FOLIO _____/_____/_____

UNIVERSIDAD AUTÓ NOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CLÍNICA DE CIRUGÍA BUCAL

Nombre:_______________________________________________________________________________ Masc. Fem.

DATOS PERSONALES

Dirección (Calle y número)____________________________________________________________________________

Colonia__________________________________________ Municipio__________________________ Estado_________

Teléfono Casa (_____)_________________________ Teléfono Oficina (_____)____________________________

Teléfono Celular ______________________________ Correo Electrónico__________________________________

Fecha de nacimiento _____/_____/_____ Edad_______ Ocupación_________________________________________

Estado civil _________________________________ ¿Quién recomienda? _________________________________

QUEJA PRINCIPAL (Explique el motivo de su consulta)

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

*Las respuestas a las siguientes preguntas serán importantes para determinar el tratamiento. Es importante que sus repuestas sean
concisas y verídicas para atenderle con la seguridad y profesionalismo que usted merece.

HISTORIA MÉDICA

¿Cuándo fue la última consulta con el médico? __________
Motivo de la consulta _____________________________
Actualmente está bajo algún tratamiento ______________
¿Qué tipo de tratamiento? __________________________
¿Está tomando algún tipo de medicamento? ____________
¿Cuál (es)? (Nombre y dosis) ________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
¿Toma Aspirina (Ácido acetil-salicílico) diariamente? ____
Nombre del médico que prescribió los medicamentos
_______________________________________________
¿Es alérgico? _____________________________________
¿A qué? _________________________________________
¿Ha sido hospitalizado? _____________________________
¿Por qué motivo? _________________________________
¿Algún pariente cercano padece de cáncer, hipertensión
arterial, diabetes o alguna otra enfermedad ?____________
¿Usted fuma? ____________________________________
¿Cuántos cigarros por día? __________________________
¿Toma bebidas alcohólicas regularmente? ______________
¿Con que frecuencia y cantidad? ______________________
¿Consume algún tipo de droga? ______________________
¿Qué tipo de droga? ________________________________
¿Cuántas veces por día cepilla sus dientes? _____________
Acostumbra usar hilo dental ________________________
Usa algún enjuague bucal ___________________________
Indique si utiliza algún otro instrumento de higiene bucal
________________________________________________
Tiene hábito de morder o chupar objetos _______________
¿Rechina los dientes por las noches? ___________________
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Al masticar, ¿siente que truena la articulación temporo- ¿En qué horario del día? ____________________________
mandibular?______________________________________ ¿Cómo considera su salud en general?
¿Siente dolores de cabeza frecuentemente? _____________ Buena Regular Mala Pésima
¿Ha pasado por alguna complicación o mala experiencia con algún tratamiento odontológico? ______________________

Explique _________________________________________________________________________________________
SI NO ______________________________
¿Utiliza usted alguna prótesis dental? --------------------------- SI NO ______________________________
Actualmente, ¿siente dolor en alguna región de la boca? ----- SI NO ______________________________
¿Ha notado aumento de volumen en boca, cabeza o cuello?-- SI NO ______________________________
¿Ha presentado sangrado en las encías?------------------------- SI NO ______________________________
¿Ha padecido usted Gastritis? ------------------------------------ SI NO ______________________________
¿Acostumbra respirar por la boca? ------------------------------- SI NO ______________________________
¿Padece de alguna alergia o enfermedad respiratoria? ------- SI NO ______________________________
¿Tiene dificultad de respirar estando acostado? ---------------- SI NO ______________________________
¿Tiene mareos frecuentes? ---------------------------------------- SI NO ______________________________
¿Padece de Hipertensión Arterial Sistémica? ------------------ SI NO ______________________________
¿Padece de alguna Cardiopatía? ---------------------------------- SI NO ______________________________
¿Padece de hemorragias frecuentes? ----------------------------- SI NO ______________________________
¿Padece usted alguna enfermedad en la sangre? --------------- SI NO ______________________________
¿Padece usted alguna enfermedad renal? ----------------------- SI NO ______________________________
¿Padece de desmayos frecuentes? -------------------------------- SI NO ______________________________
¿Ha convulsionado en alguna ocasión? ------------------------- SI NO ______________________________
¿Ha padecido de depresión? -------------------------------------- SI NO ______________________________
¿Se considera nervioso(a) en tratamientos odontológicos? --- SI NO ______________________________
¿Padece de alguna enfermedad neurológica? ------------------- SI NO ______________________________
¿Ha padecido de hepatitis? ---------------------------------------- SI NO ______________________________
¿Padece de diabetes? ----------------------------------------------- SI NO ______________________________
¿Le ha sido diagnosticado Osteoporosis? ----------------------- SI NO ______________________________
¿Ha sido tratado por algún tipo de Cáncer? --------------------- SI NO ______________________________
¿Ha recibido transfusiones de sangre? -------------------------- SI NO ______________________________
¿Padece o cree poder padecer SIDA (VIH +)? ----------------- __________________ ___________________________
¿Qué enfermedades graves padece o ha padecido? ------------
SOLO MUJERES SI NO ______________________________
¿Toma píldoras anticonceptivas? SI NO ______________________________
¿Se encuentra usted embarazada? -- -- ______________________________
¿En que mes de gestación se encuentra? SI NO ______________________________
¿Esta usted lactando?

SIGNOS VITALES OBSERVACIONES: _________________________________

EXPLIQUE
Presión Arterial _____________ mm/Hg ___________________________________________________
Pulso _______________________ bpm ___________________________________________________
Frecuencia Respiratoria _________ apm ___________________________________________________
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CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE.

AUTORIZO PLENAMENTE SER ATENDIDO BAJO LA INFORMACIÓN QUE HE CONTESTADO EN EL INTERROGATORIO SOBRE MI ESTADO DE
SALUD HACIÉNDOME RESPONSABLE DE SU VERACIDAD, SABIENDO QUE LA OMISIÓN DE DATOS PODRÍA AFECTAR CONSIDERABLEMENTE
EN LOS TRATAMIENTOS ASI COMO MI ESTADO DE SALUD.

ESTOY CONSCIENTE DE QUE EL PLAN DE TRATAMIENTO PODRÁ CAMBIAR DEPENDIENDO DE SITUACIONES NO OBSERVADAS AL INICIO DEL
TRATAMIENTO O POR ALTERACIONES EN EL MISMO SIEMPRE CON LA FINALIDAD DE OBTENER EL TRATAMIENTO ADECUADO.

HAGO SABER QUE SE ME EXPLICÓ EL DIAGNÓSTICO Y EL PLAN DE TRATAMIENTO CON DIVERSAS ALTERNATIVAS PARA EL MISMO, SUS
VENTAJAS, DESVENTAJAS Y POSIBLES COMPLICACIONES QUE PUDIERAN OCURRIR, DURANTE Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO.

TODOS LAS ATENCIONES Y TRATAMIENTOS GENERAN HONORARIOS LOS CUALES ME COMPROMETO A PAGARLOS EN SU TOTALIDAD
ENTENDIENDO QUE NO ES OBLIGACIÓN DE NINGUN ALUMNO ASUMIR LOS COSTOS DE LOS TRATAMIENTOS Y QUE LOS PAGOS SE TENDRAN
QUE EFECTUAR DIRECTAMENTE EN LA CAJA DE LA CLÍNICA SIN TENER COMO INTERMEDIARIO A NINGUN ALUMNO NI DOCENTE.

ME COMPROMETO A ACUDIR A MIS CITAS ESTABLECIDAS CON PUNTUALIDAD Y EN CASO DE NO PODER ACUDIR, AVISAR PREVIAMENTE 24
HRS. COMO MÍNIMO. A PARTIR DE LA SEGUNDA FALTA SIN AVISO, EL PROFESIONAL PODRÁ CONDICIONAR LAS SIGUIENTES CITAS A
REALIZAR PRIMERO EL PAGO DEL TRATAMIENTO.

SEDO LOS DERECHOS DE QUE LOS DATOS QUE SEAN RECOLECTADOS EN LOS TRATAMIENTOS PODRÁN SER UTILIZADOS PARA FINES DE
INVESTIGACIÓN Y COLABORACIÓN ACADEMICA, ASÍ COMO FOTOS, VIDEO Y MUESTRAS QUE SE OBTENGAN CON LA FINALIDAD DE QUE SE
UTILICEN DE FORMA RESPONSABLE PARA GENERACIÓN DE PRODUCCIÓN CIENTÍFICA CON ÉTICA Y MANTENIENDO EL ANONIMATO. EN
CUALQUIER MOMENTO DE NO SENTIRME CONFORTABLE CON EL USO DE DATOS Y RECURSOS ANTES DESCRITOS, PODRÉ ANULAR MI
AUTORIZACIÓN EN CUALQUIER MOMENTO QUE LO INQDIQUE.

EL PACIENTE TIENE TODO EL DERECHO DE SER TRATADO CON RESPETO, AMABILIDAD, PUNTUALIDAD, PROFESIONALISMO Y
CONFIDENCIALIDAD. EN CASO DE NO PODER SER ATENDIDO POR ALGUNA SITUACIÓN DE URGENCIA SERÁ INFORMADO CON ANTICIPACIÓN.
TIENE EL DERECHO DE QUE SIEMPRE LE SEAN ESCALRECIDAS LAS DUDAS SOBRE SUS TRATAMIENTOS.

Nombre de Paciente o Tutor _____________________________________ Firma________________________

Tijuana, BC. a ________ de___________________ de 20_____.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL

PIEZA PIEZA
DENTA TRATAMIENTO PLANEADO DENTA TRATAMIENTO PLANEADO
L L
11 31
12 32
13 33
14 34
15 35
16 36
17 37
18 38
21 41
22 42
23 43
24 44
25 45
26 46
27 47
28 48

Encía Saludable Inflamada Sangrado Superior Inferior

Lengua Saludable Alterada Ventral Dorsal

Higiene Buena Regular Mala

EVOLUCIÓN CLÍNICA

FECHA TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN PAGO

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FIRMA

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EVOLUCIÓN CLÍNICA

FECHA TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN PAGO

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