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VALORACIÓN CON DOMINIOS - Hospital de Emergencias Grau EsSalud –2,016

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE ADULTO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA POR


DOMINIOS – H. E. GRAU – ES SALUD.
Datos Generales:
1. Nombre y Apellidos: ……m j m……………2.Seguro:……si……………3.Fecha I:…
28/01/15……………4.Hora: 2 .00 p.m 5.Edad: 84 años… 6.Sexo: Femenino 7. Familiar responsable:
….hija.…………………………... Drección:…la victoria……………………………………………
Teléfono:……………. Peso:.....54 kilos.............
10. Procedencia: trujillana Dom:…Hospital:……Padomi:….Minsa:….Otro:…Informe: Paciente ( )
Familiar ( x ) Otro ( ) 11. Motivo I: Enfermedad ( ) Accidente Transito ( ) Accidente Trabajo ( ) 12.
Forma de ingreso: Deambulando ( ) En brazos ( ) Silla de ruedas (x ) Camilla ( )
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: HTA: ( x) DM ( ) Ulceras, gastritis ( x) TBC ( ) Asma ( )
IRC ( ) Oncol ( ) Hemat ( x ) Cirugías: SI ( ) NO (x ) Especifique: …………………… Fecha: …………
Alergias: SI ( ) NO ( x ) Reacción fármacos:………. Alimentos:……… otros: ………………….. CFV PA:
150 /70………… Tº:…36………. FC:…80….. FR: ……20….…SAT O:...97.................... Signos y
síntomas:……dolor
abdominal…………………………………………………………………………………………………
VALORACIÓN DE ENFERMERIA POR DOMINIOS
Realizado por alumna…violeta echevarria sanchez……………………………………………..

Docente: Lic. Enf. Florentina Morales Damián – Especialista en Emergencias y Desastres.


VALORACIÓN CON DOMINIOS - Hospital de Emergencias Grau EsSalud –2,016
alimentación: VO ( ) Gastrostomía ( .)
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE SALUD Observación: ……………………
Clase 1 Toma de conciencia de la salud NSG: Si ( ) No ( ) NPO: Si ( x) No ( )
Ud. cuida la salud de su niño: Si ( ) No ( ) Drenaje: Si ( ) No ( ) Características:…………
Como ha sido el estado de salud del niño en los Abdomen: Normal ( ) Distendido ( x ) Doloroso
últimos días: Buena ( ) Mala ( ) Regular (x) ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido
No ( ) Frecuencia: ….…….. ( ) Ausentes ( x ) Dentadura: Completa ( )
………………………………………… Incompleta ( x ) Ausente ( ) Prótesis ( )
Estuvo hospitalizado antes: Si ( x ) No ( ) Mucosa Oral: Intacta ( ) Lesiones ( )
Cuando: …6 meses………Motivo:…dolor Comentarios:
abdominal…………………………………. ……………………………………
……… Piel: Normal ( ) Enrojecida ( ) Pálida (x )
Vacunación: Completa ( ) Incompleta ( x ) Con hematoma ( x) Ictérica ( )
Especificar: Clase 5: Hidratación: Piel: Seca (x ) Edema (x
…………………………………………………. )
…………… Turgencia de piel: Signo de pliegue: Si ( ) No
Estilos de vida/hábitos: alcohol Si ( ) No (x ) ( )
Tabaco Si ( ) No (x ) Drogas Si ( ) No ( x) Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( x ) Sed:
Consumo de medicamentos con o sin Aumentada ( ) Disminuida ( ) Color de la piel:
medicación: Rosada ( ) Pálida ( x ) Ictérica ( ) Cenizo ( )
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec Última Ojos: Hundidos (x ) Normal (x )
Dosis Llanto: Con lágrimas ( ) Sin lágrimas ( )
……… DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
captopril………………………………………… Clase 1: Sistema Urinario. Hábitos vesicales:
…………… Nº miccion:……..Disuria ( ) tención ( )
Motivo de incumplimiento de indicaciones Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( )
médicas en al familia y comunidad: Hematuria ( ) características de orina: Color:
…………………………… ……Controla esfínteres: Si ( ) No ( ) Pañal
Estado de higiene: Corporal: Regular ( x) Colector: ( ) Sonda Foley ( )
Hogar: B R M Comunidad: B R .M Fecha…………………..……
Estado de alimentación: Fresco ( ) Calentado ( ) Clase 2: Sistema Gastrointestinal
Tipos de alimentación: Lactancia materna Hábitos intestinales: Nº deposiciones:
exclusiva ( ) Fórmula maternizada ( ) …….Normal ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( )
Lactancia mixta ( ) Alimentación completa ( ) Estreñimiento (x ) Colostomía ( ) Ileostomía
Clase 2 Manejo de la salud ( ) Características:
¿Está en algún programa de atención integral?: …………………………………………
Si ( ) No (x ) Cumple con sus citas: Si (x ) No Clase 3: Sistema Integumentario
() Cumple con el régimen Sudoración: Normal ( x ) Diaforesis ( )
indicado: Si ( ) No (x ) Sialorrea ( )
Asiste a charlas educativas de salud: i ( ) No Clase 4: Sistema Pulmonar
(x ) Respiración: FR:…Oximetría de pulso ( )
Pone en práctica los conocimientos recibidos: Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnia ( ) Tirajes:
Si ( ) No (x ) Comentarios: ………………….. Si ( ) No ( ) Respiración prolongada: Si ( )
DOMINIO 2: NUTRICIÓN No ( x ) Aleteo nasal: Si ( ) No ( ) Tos: Si ( )
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase No ( ) Tipo:………Secreciones: Si ( ) No ( x
3: Absorción; Clase 4: Metabolismo ) Características:
Cambio de peso durante los últimos 6 meses: Si ……………………………………………
( ) No (x ) Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular:
Bulimia ( ) Obesidad ( ) Dificultad para Normal ( x ) Roncantes ( ) Sibilantes ( x )
deglutir: Si ( ) No ( x ) Nauseas ( x ) Pirosis ( ) Crépitos ( ) Estertores ( ) Oxígeno terapia: Si
Vómitos ( x ) Cantidad: ……………..Modo de

Docente: Lic. Enf. Florentina Morales Damián – Especialista en Emergencias y Desastres.


VALORACIÓN CON DOMINIOS - Hospital de Emergencias Grau EsSalud –2,016
( ) No ( x ) Nº litros……… Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( )
%....................................................... Carotideo ( ) Comentario: …………………
Apoyo ventilatorio: Si ( ) No ( ) CBN ( ) Cambios en EKG ( )
MV ( ) Edema: Si ( x ) No ( ) Localización: …
MR ( ) VM ( ) Vía aérea artificial ( ) TET MI…………
( ) Distensión yugular ( ) PVC ( ) Piel: fría ( )
Tubo orofaríngeo ( ) Traqueostomía ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( X ) Cianótica ( )
Llenado capilar:………...
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Hipotensión ( ) Hipertensión arterial (X )
Clase 1: Reposo y sueño Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance
Horas de sueño:… Se despierta temprano ( ) toracoabdomial:
Sueño: Tranquilo (x ) Insomnio ( ) Pesadilla Si ( ) No ( ) Retracción intercostal: Si ( ) No
( ) Fraccionado ( ) Somnolencia: Diurna ( ) ( )
Usa algún medicamento para dormir ( ) Retracción xifoidea: Si ( ) No ( )
……………………………………………… DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y
… COGNICIÓN
Rituales para dormir: Reza ( ) Baño ( ) otro Clase 1: Atención; Clase 2: Orientación;
( ) Toma leche ( ) Comentarios: Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4:
………………………………………… Cognición
Clase 2: Actividad y Ejercicio Orientado: Tiempo X( ) Espacio ( X)
Capacidad de autocuidado: 0 = Independiente Persona ( X)
( )1 = Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas
personal ( ) 3 = Dependiente, incapaz ( ) ( )
ACTIVIDADES 0 1 2 3 Atención del proceso del pensamiento: Si ( )
Movilización den la x No ( )
cama Confusiones: Agudas ( ) Crónicas ( )
Deambula x Alteraciones Cinestésicas: Si ( ) No ( )
Reacción frente a la enfermedad: Ansiedad
Ir al baño / Bañarse x
( X) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
Tomar alimentos x Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( )
Vestirse x Olfatoria ( ) Táctiles ( ) Gustativas ( )
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Defectos del lenguaje: …………………..
Silla de ruedas ( ) andador ( ) Bastón ( x ) ¿Que conoce usted sobre su enfermedad? :
Otros ( ) …………………
Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Clase 5: Comunicación
Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Alteraciones del habla: Afonia: Si ( ) No
Conservada ( ) Disminuida ( x ) ( X ) Dislalia: Si ( ) No ( X ) Tartamudeo: Si
Comentarios: ……………….. ( ) No (X )
Clase 3: Equilibrio de la Energía Disartria: Si ( ) No ( X )
Fiebre: Si ( x ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Alteración para expresar pensamiento:
Remitente ( ) Reincidente ( ) Constante ( ) Afaxia: Si ( ) No (X ) Disfaxia: Si ( ) No (X
Cambios visuales: Imagen: ………Color: ) Apraxia: Si ( ) No ( X ) Dilexia: Si ( ) No (
………Alteración del campo: Vacío ( ) ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) ……………
Movimiento: Ondulante ( ) Tilitante ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow
Dentado ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Apertura Respuesta Respuesta
Tono ( ) Palabras ( ) Letargo ( ) Fatiga ( ) Ocular verbal Motora
Cansancio ( ) ( X)4 ( )5 (X)6
Clase 4: Respuesta cardiovasculares Espontánea Orientado Obedece
respiratorias ( ) 3 A la mantiene ordenes
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) voz conversació ( ) 5 Localiza
Bradicardia ( ) Arritmia ( ) ( ) 2 Al n el dolor

Docente: Lic. Enf. Florentina Morales Damián – Especialista en Emergencias y Desastres.


VALORACIÓN CON DOMINIOS - Hospital de Emergencias Grau EsSalud –2,016
dolor (X )4 ( ) 4 Se retira Última menstruación: ……Problemas
( ) 1 No Confuso ( ) 3 Flexión menstruales: Si ( ) No ( ) Especifique:
responde ( )3 anormal …………Secreciones anormales: Si ( ) No
Palabras ( ) 2 Ext. ( ) Especifique:
inapropiada Anormal …………………………………….......
s ( ) 1 No
( )2 responde DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /
Sonidos TOLERANCIA AL ESTRÉS
incomprensi Clase 1: Respuesta post-traumática; Clase
bles 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3:
( ) 1 No Stress Neuro Comportamental
responde Tristeza y negación a pérdida de familiares: Si
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN ( ) No( )
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Muerte: Padres ( X ) Hermano ( ) Familiares
Autoestima; Clase 3: Imagen Corporal ( )
Participación en el autocuidado: Si ( ) No ( ) Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X) Sexual ( )
Resentimiento; Si ( ) No (X ) Cólera: Si ( ) Especifique:…………… Fobias:
No ( ) Temor: Si ( ) No ( ) ……………
Expresiones de duda: Si ( ) No ( ) Apatía: Si ( Intento de suicidio: Si ( ) No ( )
) No (X ) Ansiedad: Si ( ) No ( ) Falta de Comentarios:
iniciativa: Si ( ) No ( X ) ………………………………………………
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ) ……
Autoestima: Sistema nervioso simpático: Normal ( )
Alta ( X) Baja ( ) Aceptación de la imagen Problemas ( ) Signos: Palidez ( )Bradicardia
corporal: Si X ) No ( ) Perdida de una parte ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión ( )
corporal: Si ( ) No ( X) Paroxistica ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Sentimiento negativo sobre su cuerpo: Si ( ) Otros ( ) Conducta del lactante: Normal ( )
No (X ) Inadecuado ( ) Signos: Irritabilidad ( )
Comentario: …………………………….. Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
………… Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados (
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES ) Expresiones del estrés: Llanto ( ) Agresivo (
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: ) Rechazo de alimentos ( ) Depresión ( )
Relaciones familiares; Clase 3: Desempeño Gritos ( ) Objetos personales de su
del rol preferencia:
Con quien vive: Con su familia (X ) Con sus ………………………………………………
padres ( )
Composición familiar: Muerte ( ) Nacimiento DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
de un nuevo ser ( ) Conflictos familiares: Si ( Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase
) No ( ) Especifique: 3: Congruencias de las acciones con los
………………………………… valores y las creencias.
Relaciones intrafamiliares: Conexiones con: Arte: Si ( ) No ( ) Música:
…………………………………Interactúa Si ( ) No ( ) Literatura: Si ( ) No ( ) Retrazo
con otros niños: Si ( ) No ( ) en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Religión
DOMINIO 8: SEXUALIDAD de padres:…….Esta bautizado: Si ( ) No ( )
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función
sexual; Clase 3: Reproducción Identidad DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
sexual: Si ( ) No ( ) Problemas PROTECCIÓN
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión físico
sexuales: Si ( ) No ( X ) Especifique: Clase 3: Violencia; Clase 4 : Peligros
……………………………….. ambientales

Docente: Lic. Enf. Florentina Morales Damián – Especialista en Emergencias y Desastres.


VALORACIÓN CON DOMINIOS - Hospital de Emergencias Grau EsSalud –2,016
Integridad cutánea: Si ( ) No (X ) Lesiones: Signos de incapacidad para mantener su
Si ( ) No (X ) desarrollo: Anorexia ( ) Fatiga ( )
Zonas de presión: Si ( ) No ( X ) Catéteres: Deshidratación: ( )
Periférico: Si ( ) No ( X ) Procedimientos
invasivos: Si ( ) No ( ) Especificar:
…………………………………………...
Sujeciones: Si ( ) No ( ) Barandas: Si ( ) No
( )
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort
ambiental;Clase 3: Confort Social
Dolor/Molestia: Si ( X ) No ( ) Especificar
intensidad:…….Tiempo y frecuencia: ……
Nauseas: Si ( ) No (X ) Aceptación del
grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No (
)
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo
Actividad psicomotrices en relación con edad:
Si ( ) No ( ) Diagnósticos nutricionales:
………………...
Obesidad ( ) Diagnostico de desarrollo:
Normal ( ) Riesgo ( ) Retrazo ( ) Lenguaje
normal: Si ( ) No ( ) Comentarios:
………………….
Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios:
………….
Social-normal: Si ( ) No ( ) Comentarios:
……………
Factores de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera
( ) Pobreza ( ) Lesión cerebral ( )
Enfermedad mental ( )

Docente: Lic. Enf. Florentina Morales Damián – Especialista en Emergencias y Desastres.


Plan de Cuidados de Enfermería - Hospital de Emergencias Grau EsSalud –2,016

DIAGNOSTICO MEDICO:

EX AUXILIARES

TRATAMIENTO:

Elaborado por: Lic Enf. Florentina Morales Damián -Especialista en Emergencias y Desastres
Elaborado por: Lic Enf. Florentina Morales Damián -Especialista en Emergencias y Desastres

ESPECIALIDAD EMERGENCIAS Y DESASTRES – Convenio UNMSM – COLEGIO DE 7


ENFERMEROS AYACUCHO –Abril 2,012
Plan de Cuidados de Enfermería - Hospital de Emergencias Grau EsSalud –2,016
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO OBJETIVO/OS INTERVENCIONES ENF EVALUACION

Elaborado por: Lic Enf. Florentina Morales Damián -Especialista en Emergencias y Desastres
Elaborado por: Lic Enf. Florentina Morales Damián -Especialista en Emergencias y Desastres

ESPECIALIDAD EMERGENCIAS Y DESASTRES – Convenio UNMSM – COLEGIO DE ENFERMEROS AYACUCHO –Abril 2,012 9