BIOLOGIA HUMANA. FACULTAD DE PSICOLOGIA UNMaP. _Ficha Bibliogréfica Trabajo Practico N° 1 UN MODELO INTEGRAL DE SALUD-ENFERMEDAD Autor: Fasciglione Maria Paola, Ferro Verdnica & Bakker Liliana Afio 2008, Revisado y corregido 2017. “Pues es el mayor error en el tratamiento de enfermedades que haya médicos para el cuerpo y ‘médicos para el alma, cuando separacién no cabe ahi. Més justamente eso ignoran los médicos griegos, y asi se les escapan tantas enfermedades; es que nunca captan la totalidad. A la totalidad debieran consagrar sus desvelos, pues alli donde el todo se sienta mal, de ninguna manera podré estar sana una parte”. Platén (en el didlogo Carmides). la salud y la enfermedad han sido una constante preocupacién de la humanidad. En este sentido es importante destacar que aquello que el hombre entiende por salud y enfermedad, es producto de construcciones tedricas y del imaginario social, los cuales resultan de las interacciones sociales. Por lo cual estas construcciones también revelan un cardcter de dependencia con los factores politicos, sociales, culturales, econémicos. En cada sociedad y momento histérico hay un cuerpo de saberes y creencias que proporcionan configuracién a diversos niveles de abstraccion teérica, Lo que cada hombre e incluso lo que la ciencia entera comprenda por salud y por enfermedad, es en parte resultado de construcciones tedricas creadas espacio-temporalmente. Para las culturas primitivas, la salud se sostiene en la armonia con la naturaleza. El medio ambiente es el conservador de la salud y por eso, debe permanecer sano. El que cura es el intermediario entre la divinidad y el enfermo; es el que posee el don, el experto. En cambio, en la cultura moderna la salud pasa a considerarse un bien de mercado y hasta una obligacién para quien integra el aparato productive y de consumo. La vinculacién con el poder econémico es cada vez mayor. En una revision histérico-antropolégica de la evolucién de las ideas sobre la salud-enfermedad, podemos encontrar los siguientes enfoques ‘+ Perspectiva biolégica (modelo biomédico): entiende la salud como ausencia de enfermedad. Es una posicién reduccionista, univoca y unidisciplinar, ligada a padecimientos fisicos y disfunciones orgénicas visibles (unicausalidad). Desde aqui se concibe al organismo humano como una maquina biolégica, que puede ser analizada desde sus partes, cuyo mecanismo es entendido desde la biologia y Ia fisicoquimica molecular. E| objeto de estudio es la “enfermedad” y no el enfermo: el hombre se disocia de la enfermedad. Esta es considerada una consecuencia del mal funcionamiento de la maquinaria. El médico es considerado un “mecdnico” que debe intervenir para reparar un mecanismo especifico de la misma. Se “despersonaliza” la afeccién y se “cosifica” al enfermo. El paciente no tiene derechos, los tiene la enfermedad. El modelo mecanicista tiene su origen en la revolucién cientifica de Galileo y Newton; yen la divisién tajante entre el cuerpo y la mente realizada por Descartes. Antes de Descartes, la mayoria de los sanadores consideraban la reciprocidad entre el cuerpo y el espiritu, y trataban a sus pacientes dentro del contexto de su ambiente social y espiritual, involucrando a la persona en su totalidad, La filosofia cartesiana cambié esta situacién profundamente, al igual que los desarrollos posteriores en la biolog(a y otras ciencias naturales.BIOLOGIA HUMANA FACULTAD DE PSICOLOGIA UNMdP. Las limitaciones de este enfoque son evidentes: se estudian aspectos parciales de los fenémenos y todo aquello fuera de esta visién (creencias, cultura, religion, habitos) se considera irrelevante, busca comprender la realidad desde una causalidad lineal, se habla en términos dicotémicos y el paciente queda posicionado en un rol pasivo. ‘+ Perspectiva bioecolégica (modelo biopsicosociocultural): contraponiéndose al modelo anterior, se orienta hacia una visién dinémica de la salud. En esta direccién, la OMS definié en 1964 la salud como "estado de completo bienestar fisico, psiquico y social", que va més allé de la ausencia de enfermedad o discapacidad. Se incorpora la multicausalidad y se incluye la mirada psicosocial permitiendo un abordaje integral de la salud-enfermedad. Posterior mente hubo un nuevo giro, expresado de esta manera por Gabriel Gyarmati: “La salud no es un estado, tampoco lo es Ia enfermedad. Son parte de un proceso ‘multidimensional. El individuo, a lo largo de su vida, se va desplazando sobre un eje salud-enfermedad (y muerte), acercéndose ya a uno ya a otro de sus extremos, seguin si se refuerza o se rompe el equilibrio entre factores que estén permanentemente interactuando: fisicos, biolégicos, psicolégicos, sociales, culturales y ambientales" (Gyarmati, 1992). La salud y la enfermedad dejan de concebirse como estados para ser comprendidas como parte de un proceso histérico-social, fluctuante, multi e interdeterminado por diversos factores; adoptandose una visién dindmica e inestable que da cuenta de la complejidad de los procesos involucrados. Es relevante sefialar que si bien el hombre se encuentra més cerca del extremo de la salud o de la enfermedad como un “todo” (como un ser biopsicosociocultural), en ciertas circunstancias los sintomas pueden expresarse predominantemente en una dimensién, sin que ello implique a no participacién de las demés. Por ejemplo, una persona con una afeccién coronaria, tendré indudablemente manifestaciones en su organismo. Sin embargo, tanto el diagnéstico, la evolucién como el tratamiento involucraran a las demés reas. Esta supuesta persona probablemente vera modificada su cotidianeidad, quizés no pueda seguir realizando las actividades habituales, quizds esté irritable, angustiada y sus vinculos con los demas cambien. O por el contario podria tomar esta situacién como un desafio que le permita resignificar aspectos de su vida, cambiar hébitos y participar en nuevos espacios. Suceda una u otra cosa, vemos como lo social y psicolégico también se encuentran presentes. Asimismo, es factible que las dimensiones psicosociales (estrés, tipo de personalidad, tabaquismo, accesibilidad a los servicios de salud, etc.) hayan estado involucradas junto a las dimensiones biolégicas (predisposicién genética, hipertensién, etc.) como variables etioldgicas de la enfermedad. Con patologias que encuentran su expresién predominante en la dimensién psicolégica también verios cémo el resto de las dimensiones estén involucradas. Por ejemplo, en el trastorno bipolar’ 0 la esquizofrenia, sabemos que ademés de los desérdenes psiquicos estan en juego factores de orden biol6gico (predisposicién genética, alteraciones de ta bioquimica cerebral entre otros) y de orden social, como pueden ser perturbaciones en las relaciones interpersonales. La "Trastorno del estado del dnimo caracterzado por perlodos de depresion repetivos (fases depresivas) que se alternan con temporada de gran eufora(fases maniacas). Oscilacones entre alegra y tristeza mucho més marcadas que en las personas que no padecen esta patologia, Trastorno earacteritado por una desorganizacién neuropsicolégica complela,principalmente respecto a laconciencia de realidad. Si bien se observan variaciones, los sintomas caracteristcos son: pensamiento desorganizado, delros,alteraciones perceptuales (alucinaciones), difcultas para mantener conductas motivadas ydrigidas a metas y dsfuncion social 2BIOLOGIA HUMANA FACULTAD DE PSICOLOGIA UNMadP.. dimension social también puede verse reflejada en las diferentes conceptualizaciones que a lo largo de la historia de la psiquiatria se han hecho de estos dos trastornos Este paradigma biopsicosociocultural que entiende a la salud-enfermedad como un proceso multidimensional no sdlo es un postulado teérico, sino que profesionales de diversas disciplinas lo han reflejado en su practica, tal como se ilustra en los parrafos siguientes, Desde la medicina, por ejemplo, el Dr. René Favaloro (1996) pensaba su practica de la siguiente manera: “El paciente es una persona y como tal tiene tres dimensiones de existencia: una comprende su fisiologia, anatomia y estructura; otra, sus sentimientos, emociones, afectos y pensamientos (todo lo que hace a la psiquis en forma general), y la tercera representa sus relaciones on los otros seres humanos y su posicién dentro de la red social. El paciente es la fusion indisoluble de estas tres dimensiones. Es antinatural pretender separar la mente del cuerpo. Como todo esté intimamente relacionado, una palabra, un acto, un gesto son capaces de cambiar, en cierto modo, ‘nuestra fisiologia. Una frase 0 un abrazo pueden herir o reconfortar nuestra salud" Desde la psicologia, se han construido técnicas de evaluacién psicométricas de riesgos para la salud. Es decir, en primera instancia se han identificado factores psicosociales que modulan la activacion psicofisiolégica, produciendo cambios en los diferentes sistemas de érganos e impactando de este modo sobre los procesos de salud-enfermedad?. Ejemplos de estos factores psicosociales y de algunos instrumentos para su evaluacién son: ansiedad (Cuestionario de Ansiedad Rasgo-Estado ISTAI}), depresién (Beck Depression Inventory [BDI-II), personalidad (Cuestionario de personalidad- estrés [PSQl), afecto positivo y negativo (Escala de equilibrio afectivo [ABS]) y apoyo social (Cuestionario de apoyo social (S5Q)). En segunda instancia se intenta identificar estos factores (a través de los mencionados instrumentos) para intervenir sobre ellos preventivamente y reducir el riesgo para la salud. Asimismo, en diferentes partes del mundo se han comenzado a poner en préctica y a evaluar los resultados de intervenciones psicoldgicas que complementan los tratamientos médicos convencionales (Kaupp, Rapoport-Hubschman, & Spiegel, 2006). Desde los trabajos pioneros de Fawzi y de Spiegel (Fawzi et al., 1993; Spiegel, Boom, Kraemer, & Gottheil, 1989) junto a otros mas actuales con pacientes oncoldgicos (Jassim, Whitford, Hickey, & Carter, 2015), hasta tratamientos Psicosociales para diferentes poblaciones clinicas: intervenciones para mujeres hipertensas (Camufias et al., 2001), intervenciones para pacientes con enfermedades cardiacas (Koranyi, Barth, Trelle, Strauss, & Rosendahl, 2014; Lane, Millane, & Lip, 2013), programas de terapia cognitivo- comportamental para pacientes con asma (Grover, D'Souza, Thennarasu, & Kumaraiah, 2007; Lehrer et al,, 2008; Yorke, Fleming, Shuldham, Rao, & Smith, 2015) y para pacientes con fibromialgia (Bernardy, Klose, Busch, Choy, & Hauser, 2013), intervenciones psicoeducativas para hombres y mujeres con problemas de fertilidad (Verkuijlen, Verhaak, Nelen, Wilkinson, & Farquhar, 2016), entre otros. Los resultados de estos trabajos son prometedores evidenciando que estas intervenciones psicosociales favorecen a que las personas se acerquen al extremo de la salud en este eje de salud-enfermedad del que hablaba Gyarmati. No obstante, el modelo biomédico no ha sido superado por completo y en muchos profesionales de la salud atin sigue vigente. Esta es la razdn que nos mueve a explicitar y promover este enfoque integral en los profesionales en formacién, El concepto de salud-enfermedad atravesard todos los temas abordados durante la cursada, se espera que los contenidos de cada practico puedan ser articulados a éste, principalmente cuando se ® Este tema sera ampliado en el Trabajo Practico sobre Psicobiologla del Estrés.BIOLOGIA HUMANA FACULTAD DE PSICOLOGIA UNMdP. aborden temas como Psicobiologia del estrés, Psiconeuroinmunoendocrinologia y Genética, ambiente y comportamiento. Referencias bibliograficas = Aguirre del Busto, R., & Macias Llanes, M. E. (2002). Una vez mas sobre el proceso salud enfermedad. Hacia el pensamiento de la complejidad. Humanidades Médicas, 2(4). Disponible en: http://bvs.sid.cu/revistas/revistahm/numeros/2002 - Battistella, G. Salud y Enfermedad. Disponible en: http://www.cedss.com.ar/trabajos/aps/El proceso salud enfermedad.odf - Bernardy, K., Klose, P., Busch, A., Choy, E., & Hauser, W. (2013). Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9. doi 10.1002/14651858.CD009796.pub2 = Buela-Casal, G., Caballo, V. E., & Sierra, J. C. (1996). Manual de evaluacién en psicologia clinica y de la salud. Madrid: Siglo XXI de Espafia. - Camufias, N., Garcia, E., Vivas, F., Morales, C., Aranda, D., & Cano, A. (2001). Intervencién psicol6gica en mujeres menopausicas con hipertensin. Psicologia.com, 5(3). Disponible en http:// www. psiquiatria.com/Interpsiquis2001/ 2439. ~ Favaloro, R. G. (1996). Conversaciones sobre ética y salud. Buenos Aires: Torres Aguero. ~ Faway, F. 1, Fawzy, N.W., Hyun, C. S., Elashoff, T. R., Guthrie, D. Fahey, J. L,, & Mortn, D. L. (1993). Malignant melanoma: Effects of an early structured psychiatric intervention coping and affective state on recurrence and survival 6 years after. Archives of General Psychiatry, 50, 681-689. ~ Grover,N., D'Souza, G., Thennarasu, K., & Kumaraiah, V. (2007). Randomized controlled study of CBT in bronchial asthma. Lung India, 24(2), 45-50. Recuperado de http://www.lungindia.com ~ Jassim, G., Whitford, D., Hickey, A., & Carter, B. (2015). Psychological interventions for women with non-metastatic breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5. doi: 10.1002/14651858.CD008729.pub2 - Kaupp, J.W., Rapoport-Hubschman, N., & Spiegel, D. (2006). Tratamientos psicosociales. En J.L. Levenson (Ed.), Tratado de Medicina Psicosomética (pp. 947-981). Barcelona: Ars Médica. ~ Koranyi, S., Barth,J., Trele,S., Strauss,B.M., & Rosendahl, J. (2014). Psychological interventions for acute pain after open heart surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5. doi 110.1002/14651858,CD009984.pub2 - Lane, D., Millane, T., & Lip, G. (2013). Psychological interventions for depression in adolescent and adult congenital heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10. doi:10.1002/14651858.CD004372 - Lehrer, P., Karavidasa, M.K., Lu, S., Feldman, J., Kranitzd, L, Abrahame, S., Sandersonf, W., Reynoldse, R. (2008). Psychological treatment of comorbid asthma and panic disorder: A pilot study Journal of Anxiety Disorders,22(4), 671-683. doi.10.1016/j.janxdis.2007.07.001 - Spiegel, D., Boom, J. R., Kraemer, H. C., & Gottheil, E. (1989). Effects of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. The Lancet, 888-892. = Verkuijlen, ., Verhaak, C., Nelen, W., Wilkinson, J., & Farquhar, C. (2016). Psychological and educational interventions for subfertile men and women. Cochrane Database of Systematic Reviews,3. dol: 10.1002/14651858.CD011034,pub2 - Yorke, J., Fleming, S., Shuldham, C,, Rao, H., & Smith, H.£. (2015). Nonpharmacological interventions aimed at modifying health and behavioural outcomes for adults with asthma: a critical review. Clinical & Experimental Allergy, 45(12), 1750-1764. doi: 10.1111/cea.12511. C.LMLE.Ps. Centro de Impre: ori! de Estudios de Pri