UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

OFICINA DE PROCESOS ACADEMICOS

H O J A DE V I D A

DATOS PERSONALES:

NOMBRES :
APELLIDOS :
EDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
DIRECCION ACTUAL :Indicar Departamento-Provincia –localidad
Calle: Nº: (en forma detallada) NO hacer
borrones
Documento de Identidad :
Fecha de Ingreso a la Universidad :
Modalidad por la cual ingresó :
Código Universitario :

DATOS DE CONTACTO:

Teléfono Fijo :
Teléfono Celular: - RPM:
EMAIL: :

NIVEL ACADEMICO:

Centro Educativo Estudios Secundarios :

Avance Académico : Ciclo en el que se encuentra

( A PARTE DEBEN PRESENTAR COPIA DE SU DOCUMENTO DE IDENTIDAD,… ESTA COPIA DEBE

SER NITIDA)…

GRACIAS.