EL SEGURO SOCIAL

Resulta de la aplicación estratégica de una política de seguridad social al

amparo de los principios de solidaridad y universalidad y no como un proceso

aislado. Entre sus estrategias está el aseguramiento, definido como el conjunto

de transacciones mediante las cuales el pago de un monto determinado

permite recibir otro pago si ocurren ciertos eventos. Por ello, sólo cubre una

parte de los riesgos naturales de la vida. No alcanzan a mantener las

condiciones mínimas del bienestar, se limitan a cubrir la enfermedad y algunos

riesgos económicos, sin garantizar los derechos sociales, pues sólo responden

a las demandas surgidas de la industrialización 1.

Un seguro social de salud debe conciliar las funciones de aseguramiento con

las de solidaridad, distribución y cobertura universal, y debe hacerlo con

independencia de la inserción laboral de las personas. Para ello es preciso

definir reglas sobre la prima del seguro, las fuentes de financiamiento, el grado

y nivel de beneficios y cobertura que ofrece, el universo poblacional al cual

cobija y los criterios de elegibilidad. La forma como se resuelva todo esto

afectará significativamente el monto del financiamiento que el sector salud

requerirá del resto de la sociedad; el grado en que se integrarán las funciones

de aseguramiento y de solidaridad, y los rasgos que adoptará la dinámica

público-privada en la gestión financiera y la provisión de servicios 2.

En un contexto de seguros sociales, independientemente de si son gestionados

por administradores públicos y/o privados, tienen que conciliarse las funciones

de aseguramiento con las de distribución para poder avanzar hacia la

1
Ortega, M., & Franco, A. (2007). Protección Social y Modelos de Desarrollo en América Latina [Libro
electrónico]. p,477. http://www.scielo.org.co/pdf/rsap/v9n3/v9n3a16.pdf .
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Tomado de: https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/10919/081103122_es.pdf el
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universalidad de la cobertura.3 El costo de la prima por afiliado no debe basarse

en riesgos que reflejen factores individuales, sino en riesgos colectivos que

consideren al conjunto de la población. Esto lleva a establecer subsidios para

cubrir el costo de las primas, con miras a que las personas puedan acceder a

los beneficios ofrecidos por los seguros, cualesquiera sean sus riesgos

individuales y su capacidad de pago.

De esa manera se incorpora la solidaridad entre sanos y enfermos, entre

jóvenes y viejos, y entre altos y bajos ingresos. El gasto privado en salud es

aquel gasto que se hace por fuera de la cobertura del sistema de seguridad

social4. El que este gasto privado sea un componente importante del gasto total

en salud refleja la debilidad de los sistemas sociales de protección. Mientras

mayor es la participación del gasto privado en el total del gasto en salud, más

excluyentes e inequitativos son los sistemas de salud.

La solidaridad en materia de ingresos en un contexto de seguro social de

riesgos se introduce mediante la creación de fondos de solidaridad encargados

de distribuir subsidios que compensen los diferentes riesgos individuales. Cada

individuo contribuye en función de su ingreso. El valor de la prima se fija en

función del riesgo y el costo medio, y las agencias aseguradoras reciben pagos

en función de su cartera de riesgos. Este sistema implica que, dependiendo de

los niveles de ingresos y de riesgos, hay personas que contribuyen más que el

valor medio de las primas y personas que contribuyen menos que ese valor. El

3
A través de prestaciones que no necesariamente deben ser públicas, y bien pueden ser provistas por
operadores privados.
4
Son los llamados gasto de bolsillo, copagos, entre otros.
mayor aporte de las primeras, unido a la recaudación de otros impuestos,

proveen los recursos del fondo de solidaridad. 5

Este mecanismo permite, en un contexto de seguros de riesgos, mantener el

principio de equivalencia entre contribuciones y beneficios a nivel agregado del

seguro, pero introduce solidaridad en la medida que el asegurado recibe un

paquete de beneficios independiente de su contribución individual: si el nivel de

gasto esperado del usuario supera el gasto promedio, el mayor desembolso

será cubierto sobre la base de los subsidios. Este sistema desincentiva además

la selección de riesgos, ya que, si bien los asegurados pagan según sus

capacidades, las aseguradoras reciben ingresos en función de sus carteras de

riesgo, lo que en última instancia determina el gasto esperado. Cuando los

seguros se financian exclusivamente a partir de aportes salariales. Por lo tanto,

en un esquema de seguros sociales de riesgos es fundamental contar con

mecanismos complementarios que aseguren la densidad de las contribuciones,

como seguros de desempleo o seguros dedicados específicamente a cubrir las

contribuciones en períodos de desempleo. De cualquier modo, estos seguros

complementarios generan una demanda de recursos fiscales adicionales o de

primas de seguros adicionales.

En el ámbito de la salud es importante tener en cuenta que las políticas de

aseguramiento, los sistemas de salud desarrollados, las políticas preventivas

en materia de salud y una cultura de la salud son todos factores que pueden

impedir o prevenir una pérdida definitiva de la buena salud. De allí la

importancia del aseguramiento, que puede permitir el acceso a servicios

preventivos y curativos en el momento oportuno. Un aseguramiento adecuado

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Tomado de: https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/10919/081103122_es.pdf el
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permite encarar condiciones de morbilidad reversibles y que tienen sustitutos

de mercado mediante precios de restauración de la salud que el aseguramiento

puede cubrir, mientras que la desprotección puede conducir a situaciones de

morbilidad irreversibles que no tienen sustitutos de mercado para encararlas. 6

Cuando el seguro es voluntario, generalmente el principio de equivalencia

conduce a exclusiones, y que las condiciones de un seguro privado no

regulado llevan inevitablemente a exclusiones explícitas o implican elevadas

primas, deducibles o copagos que representan barreras de entrada. Por el

contrario, los seguros obligatorios, al incluir y retener personas de bajo riesgo,

permiten operar con una lógica distinta a la del seguro privado y lograr una

diferenciación de riesgo estable. El seguro social puede estar en manos de

aseguradores privados; su financiamiento puede provenir de primas

obligatorias de trabajadores y empleadores o únicamente de los trabajadores, o

bien de impuestos generales; pero en ambas formas su lógica difiere

sustancialmente de la del seguro privado, pues rompe la identidad entre prima

y riesgo individual y establece en términos más genéricos la cobertura de

riesgos, con lo cual pueden incluirse algunos no cubiertos normalmente por los

seguros individuales. Por lo general, los seguros obligatorios operan con una

perspectiva de largo plazo, ya que al establecer garantías generales y no

garantías según subgrupos de riesgo, los individuos no son reclasificados en

caso de que sus riesgos se incrementen7.

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-00642007000300016

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Tomado de: https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/10900/1/080121140_es.pdf el
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Ídem.
https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/10919/081103122_es.pdf

https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/10900/1/080121140_es.pdf