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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 27245714
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Fecha 24/07/2020 15:37:07 IPS Atiende 53 - CIS COMFAMA RIONEGRO - RIONEGRO
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Afiliado CC - 1017269221 ESTEFANO GUZMAN IPS Afiliado 2670 - CIS COMFAMA LA 80
POSADA
Diagnóstico U072 - COVID 19 (VIRUS NO IDENTIFICADO)
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio VIERNES 24 DE JULIO Duración 5 - CINCO Fecha Fin MARTES 28 DE JULIO
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DE 2020 DE 2020
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 7186247 CARLOS HUMBERTO HERRERA HERNANDEZ
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Responsable
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Registro Médico 23173210 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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