FICHA DE INSCRIPCION

DIPLOMADO ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA LABORAL

INICIO AGOSTO 28 Y 29

CIUDAD: CALI
FECHA:

INFORMACIÓN EMPRESA

NOMBRE EMPRESA:
NIT:
FECHA CIERRE DE FACTURACION
DIRECCIÓN:
TELEFONOS:
CORREO ELECTRONICO
INSTITUCIONAL:

INFORMACIÓN PERSONAL

NOMBRE:
APELLIDOS:
CEDULA No:
PROFESIÓN:
CARGO:
CORREO ELECTRONICO:
TELEFONO:
CELULAR:
FORMA DE PAGO:
DOCUMENTOS QUE DEBE ADJUNTAR:
Formulario de inscripción diligenciado
Fotocopia Cédula Ciudadanía
Soporte de consignación (fotocopia/escaneado)

MEDIOS DE PAGO. 1.
BANCOOMEVA #010105745601, CUENTA DE AHORROS A NOMBRE DE LA CORPORACION PARA
LA GESTION DE SALUD, SEGURIDAD Y PREVENCIÓN DE RIESGOS 2. TARJETAS DEBITO Y
CREDITO (TODAS LAS TARJETAS EXCEPTO DINERS) 3. FECTIVO
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