Vaf PR 003 Udes

SGC - VAF
Procedimiento de Acciones
Correctivas, Preventivas y
de Mejora
Vicerrectoría Administrativa y Financiera

UNIVERSIDAD DE SANTANDER
SGC - VAF
Sistema de Gestión de la Calidad VAF
PROCEDIMIENTO DE Versión: 12
ACCIONES CORRECTIVAS,
PREVENTIVAS Y DE MEJORA
SC-CER440961 VAF-PR-003-UDES Página 2 de 37
1. PROPÓSITO
Establecer la metodología para la identificación, análisis y eliminación de las causas

de No conformidades, que afecten los diferentes procesos y/o subprocesos que
conforman el Sistema de Gestión de la Calidad VAF1 SGC - VAF, con el fin de prevenir
que vuelvan a ocurrir. Así mismo, aplica para la identificación de oportunidades de
mejora de los servicios, procesos y/o subprocesos del SGC-VAF.
En cuanto al Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, aplica para la

definición e implementación de las acciones preventivas y correctivas necesarias, con
base en los resultados de la supervisión y medición de la eficacia del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), de las auditorías y de la
revisión por la alta dirección, en cumplimiento a lo estipulado en el Artículo 2.2.4.6.33
del Decreto 1072 de 2015.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica para todos los procesos, subprocesos y/o actividades que
han adoptado el Sistema de Gestión de la Calidad VAF, en los campus de
Bucaramanga, Cúcuta y Valledupar y para todos los procesos académico-
administrativos de la UDES en todos sus campus, en cumplimiento del Decreto 1072
de 2015 que establece el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo,
Capítulo 6.
3. RESPONSABLE
Todo el personal que integra los procesos y/o subprocesos del SGC-VAF es
responsable por la aplicación de este procedimiento para determinar e implementar
las acciones necesarias para garantizar la eficacia del Sistema de Gestión de Calidad.
La Coordinación de Calidad es responsable de hacer cumplir este procedimiento.
La Coordinación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo debe

garantizar la aplicación de este procedimiento para definir e implementar las acciones
correctivas y preventivas necesarias para garantizar la eficacia del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
La Coordinación de Calidad del SGC-VAF es la responsable de la actualización del

documento con el apoyo de la Coordinación del SG-SST en cuanto al contenido
relacionado con el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
1
VAF Vicerrectoría Administrativa y Financiera
Documento avalado para aplicación en la Universidad de Santander según Acuerdo de Consejo Superior 004 de 2015
4. DESARROLLO DEL CONTENIDO
Es de gran importancia tener en cuenta la diferencia existente entre realizar una

corrección, implementar una acción correctiva o preventiva y emprender una acción
de mejora.
Cuando se trate de acciones correctivas, se debe revisar si aplica la corrección del

hallazgo reportado, en cuyo caso debe incluirse dentro del plan de acción la acción o
acciones necesarias para corregir la no conformidad reportada. Es necesario tener
en cuenta que el objetivo de las acciones correctivas es evitar la ocurrencia de nuevos
incumplimientos asociados a la causa identificada u otras similares. Por otra parte,
se define que el plan de acción se estructure de acuerdo al ciclo PHVA.
De acuerdo al Decreto 1072 del 2015, las acciones correctivas y preventivas del SG-
SST, deben estar orientadas a identificar y analizar las causas fundamentales de las
no conformidades con base en lo establecido en el decreto y las demás disposiciones
que regulan los aspectos del Sistema General de Riesgos Laborales; y, la adopción,
planificación, aplicación, comprobación de la eficacia y documentación de las medidas
preventivas y correctivas.
4.1 DESCRIPCIÓN
La Vicerrectoría Administrativa y Financiera dispone de un aplicativo para la

administración de su Sistema de Gestión de Calidad. Para el desarrollo de este
documento, en adelante se denominará como aplicativo.
4.1.1 Identificación de la no conformidad u oportunidad de mejora
Cualquier funcionario del Sistema de Gestión de Calidad VAF o del Sistema de Gestión
de la Seguridad y Salud en el Trabajo, puede identificar una No Conformidad real o
potencial u oportunidad de mejora.
Algunas de las fuentes de identificación de No conformidades u oportunidades de

mejora que motivan la implementación de una acción correctiva y/o de mejora en el
Sistema de Gestión de Calidad VAF son:
• Auditorías.
• Mediciones, seguimiento y análisis de datos de los procesos.
• Requisitos legales.
• Peticiones, quejas, reclamos, sugerencias o felicitaciones reportadas a través del

VAF-FT-003-UDES o a través del aplicativo para administración del SGC-VAF.
• Salidas no conformes.
• Resultados de la revisión por la Alta Dirección.
• Dificultades que se pueden presentar con los diferentes proveedores del Sistema
de Gestión de la Calidad VAF y procesos complementarios.
• Evaluación de riesgos y oportunidades.
• Gestión del cambio.
• Gestión del conocimiento.
• Innovación.
Para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, las acciones

correctivas o preventivas se identifican de fuentes como: resultado de la supervisión
y medición de la eficacia del SG-SST, de las auditorías y de la Revisión por la Dirección,
Artículo 2.2.4.6.33 del Decreto 1072 de 2015.
Parágrafo 1°. Cuando se evidencie que las medidas de prevención y protección

relativas a los peligros y riesgos en Seguridad y Salud en el Trabajo son inadecuadas
o pueden dejar de ser eficaces, estas deberán someterse a una evaluación y
jerarquización prioritaria y sin demora por parte del empleador o contratante, de
acuerdo con lo establecido en el presente decreto.
En el artículo 2.2.4.6.34 del Decreto 1072 de 2015 se indica que las acciones de
mejora para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en Trabajo tienen como
objetivo, mejorar la eficacia de todas sus actividades y el cumplimiento de sus
propósitos. Entre otras, debe considerar las siguientes fuentes para identificar
oportunidades de mejora:
1. El cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

en el Trabajo (SG-SST).
2. Los resultados de la intervención en los peligros y los riesgos priorizados.
3. Los resultados de la auditoría y revisión del Sistema de Gestión de la Seguridad y

Salud en el Trabajo (SG-SST), incluyendo la investigación de los incidentes,
accidentes y enfermedades laborales.
4. Las recomendaciones presentadas por los trabajadores y el Comité Paritario de

Seguridad y Salud en el Trabajo o Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo, según
corresponda.
5. Los resultados de los programas de promoción y prevención.
6. El resultado de la supervisión realizado por la alta dirección.
7. Los cambios en legislación que apliquen a la organización.
4.1.2 Registro de la Acción Correctiva, Preventiva o de Mejora.
El líder del proceso y/o subproceso del SGC-VAF, registra en forma clara y sencilla la
incidencia reportada en el aplicativo para administración del SGC-VAF por la opción
Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abierta, Insertar, ingresando toda la
información solicitada. Estas incidencias pueden ser: hallazgos de auditoría, PQRSF
reportadas, análisis de resultados de seguimiento y medición implementados, riesgos
y oportunidades reportados, salidas no conformes detectadas, entre otros.
La descripción de la no conformidad u oportunidad de mejora debe contener la

información suficiente y adecuada de tal manera que no genere dudas o
ambigüedades al lector y además para que fácilmente se identifique el
incumplimiento que se ha detectado o el aspecto por mejorar. Se recomienda revisar
que el enunciado posibilite la comprensión e identificación del objetivo que se espera
lograr a partir de la implementación de la acción correctiva, preventiva o de mejora
que aplique según el tipo de incidencia.
Para la descripción de la No conformidad correctamente tener en cuenta: incluir una

referencia del requisito que no se cumple, describir el hecho que evidencia el
incumplimiento del requisito. Se puede adjuntar un archivo como soporte del reporte
(opcional), por la opción Archivo Adjunto. Una vez realizado el registro, el aplicativo
genera un mensaje de alerta indicando al proceso y/o subproceso reportado la nueva
incidencia para que proceda con el tratamiento de la No Conformidad.
Cuando el auditor realice el registro automático de hallazgos de auditoría interna

durante la elaboración del informe de auditoría, el líder del proceso o subproceso debe
ingresar al módulo de mejoramiento continuo, acciones de mejora sin asignar y
registrar los responsables de realizar: análisis de causas, definición, aprobación,
evaluación y cierre del plan de acción, ya que el aplicativo no registra estos
responsables. Para utilizar esta opción se recomienda aplicar un filtro indicando el
proceso y subproceso y la sede, ya que el aplicativo muestra todas las oportunidades
de mejora pendientes.
En este caso el plazo inicial definido para el registro de la oportunidad de mejora, se

considerará como plazo para la asignación de responsables.
El registro de las No Conformidades del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

en el Trabajo, se realiza en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y Control de
las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. El registro debe enviarse al
Responsable del SG-SST para su conocimiento y seguimiento de las acciones
definidas. En el artículo 2.2.4.6.33.m parágrafo 2 del Decreto 1072 de 2015, se indica
que las acciones correctivas y preventivas definidas e implementadas deben
documentarse en su totalidad, ser difundidas en los niveles pertinentes, tener
responsables y fechas de cumplimiento.
En este caso, se envía el registro de la No Conformidad al líder del proceso y/o

subproceso al cual se asocia el hallazgo con copia al Responsable del SG-SST.
4.1.2.1. Redacción de Oportunidades de mejora
Posteriormente a la aplicación de actividades de control definidas para el seguimiento

y medición del desempeño del proceso o subproceso y del SGC-VAF, se evalúa la
conveniencia y adecuación de la toma de acciones, las cuales aplican dependiendo
del tipo de hallazgo que se detecta. Para la identificación de no conformidades reales
o potenciales u oportunidades de mejora se definen unos criterios de evaluación del
aspecto que se está controlando y se compara con los resultados obtenidos una vez
aplicada la actividad de revisión, verificación o validación definida. Los resultados
pueden evidenciar el cumplimiento o desviación respecto al criterio de evaluación
considerado, objetivo o meta propuesta. Si se evidencia el cumplimiento, se revisa si
aplican oportunidades de mejora; si se trata de desviaciones o incumplimientos, se
analiza la aplicación de acciones correctivas; si el hallazgo parte de observaciones o
tendencias que adviertan sobre una posible no conformidad, aplican acciones
preventivas.
Para una correcta redacción de la oportunidad de mejora, se recomienda tener en

cuenta que el texto incluya la información que dé respuesta a las siguientes
preguntas, respecto al hallazgo:
¿Cómo? ¿Dónde? ¿Qué? ¿Cúanto? ¿Porqué?

•De que manera •En qué proceso •Cúal es el •Desviación del •Se refiere a la
se detectó el o subproceso, incumplimiento , tiempo, valor, meta, plazo,
hallazgo: procedimiento, la falla, el porcentaje que tiempo,
durante la observación, problema o la se obtiene para porcentaje o
revisión, situación, se meta que no se comparar con el valor de
verificación, encontró el cumple. En el criterio cumplimiento
validación.... problema caso de las establecido. determinado
acciones de para la actividad,
mejora, cual es el medición
aspecto que se
quiere fortalecer
En la verificación de resultados del indicador

Ejemplo:
Atención de solicitudes del subproceso XYZ, se
obtuvo un cumplimiento del 70% durante el
segundo bimestre del 2020, siendo 85% la meta de
cumplimiento establecida para este indicador.
Sugerencias
✓ Incluir toda la información que permita entender el hallazgo a los

responsables de la definición del plan de acción, ejecución,
seguimiento, evaluación y cierre.
✓ Indicar la observación o no conformidad (que se incumple), o cual es el

aspecto a mejorar. No mezclar dos o más situaciones o
incumplimientos en un mismo párrafo.
✓ Identificar el numeral, política, condición, resultado, documento que se

incumple.
✓ Mencionar la evidencia objetiva que soporta el hallazgo.
✓ Revisar el texto de la oportunidad de mejora, cuando la apertura se

realice desde otro módulo del aplicativo, ya que en este caso. la
descripción corresponde al registro realizado y puede requerir ajustes
para su comprensión y correcta identificación.
4.1.2.2. Responsables de las etapas de aplicación de acciones correctivas,

preventivas y de mejora.
Tanto en el Sistema de Gestión de Calidad SGC-VAF como en el Sistema de Gestión

de la Seguridad y Salud en el Trabajo, se deben identificar los responsables de:
realizar análisis de causas e identificación de causa raíz, definir el plan de acción,
aprobar el plan de acción, hacer seguimiento y evaluación de las acciones
implementadas y realizar el cierre de las acciones una vez comprobada su eficacia.
En el registro de la oportunidad de mejora no se registra el responsable de la

validación de la eficacia de las acciones, disponible en el aplicativo (no es un campo
obligatorio), ya que ésta validación se realiza a solicitud de la Alta Dirección o su
representante quienes determinan la fuente de oportunidades de mejora a validar, el
responsable y el medio para realizar la validación.
A continuación se consolidan los responsables en cada una de las etapas de aplicación

de este procedimiento:
RESPONSABLES
SISTEMA
DE Aprobación y
Definición del Plan Evaluación del Cierre del plan de
GESTIÓN Seguimiento del
de Acción plan de acción Acción
Plan de Acción
Líder de proceso
Líder nacional de
y/o subproceso de
proceso y/o
campus Cúcuta y
subproceso
Valledupar
Líder nacional de
los sub-procesos
de Gestión Líder de proceso
Sistema de Gestión de Calidad
Administrativa,
Financiera o de TIC
Coordinación de Coordinación de
Líder nacional de Calidad SGC-VAF Calidad SGC-VAF
los procesos de
Gestión
Administrativa,
Alta Dirección, o
Gestión
responsable
Financiera,
asignado por la
Gestión de TIC,
Alta Dirección
Gestión
Documental o
Registro y Control
Académico
Coordinación de Responsable Alta Dirección o Alta Dirección o el
Calidad SGC-VAF asignado por la el Representante Representante de
Alta Dirección de la Dirección la Dirección
Representante de
la Dirección Alta Dirección Alta Dirección Alta Dirección
Líder del proceso

Sistema de Gestión
académico
Salud en el Trabajo
de la Seguridad y
administrativo Coordinación del Coordinación del Coordinación del

SG-SST SG-SST SG-SST
Auxiliar del SG-SST
en las sedes
Alta Dirección o Alta Dirección o Alta Dirección o
Coordinación del responsable el Representante responsable
SG-SST asignado por la de la Dirección asignado por la
Alta Dirección Alta Dirección
Tabla 1. Responsables
Cuando el plan de acción definido, corresponda al tratamiento de una no conformidad

u oportunidad relacionada con hallazgos de Gestión Documental o Gestión de TIC, los
líderes de los procesos y/o subprocesos de la Gestión Financiera, Gestión

Administrativa y Registro y Control Académico, podrán solicitar apoyo de los
responsables asignados para aprobar y evaluar del proceso de Gestión Documental y
de los subprocesos de la Gestión de TIC, en el ámbito de su competencia.
Si se presenta demora injustificada o renuencia a aprobar los planes de acción

definidos por parte del responsable de aprobación y estos sean considerados
pertinentes, convenientes y adecuados para el tratamiento del hallazgo reportado, la
alta dirección podrá aprobarlos, una vez se evidencie la gestión realizada por parte
del responsable de la definición del plan de acción.
Los planes de acción para el tratamiento de No Conformidades u oportunidades de

mejora resultado de Auditorías externas, serán revisados y aprobados por la Alta
Dirección o su representante. En el caso de las acciones correctivas para el
tratamiento de no conformidades de auditoría externa, son revisadas y aprobadas por
el auditor líder del ente certificador. En la definición de acciones y plazos debe
tenerse en cuenta que en la siguiente auditoría externa se validará el cumplimiento
de las acciones y la oportunidad.
La fecha límite de evaluación se programará quince (15) días calendario antes de la

fecha global de cierre del plan de acción, para que el responsable de la ejecución
realice los ajustes solicitados o requeridos en el seguimiento, para proceder con el
cierre del plan de acción.
4.1.3 Análisis de Causas
El análisis de causas busca identificar qué ha originado que se presente el problema

y debe estar orientado a establecer el qué (causa) y por qué, hasta encontrar la causa
raíz o fundamental.
Todas las no conformidades reales o potenciales son originadas por causas, para su
identificación se pueden utilizar diferentes herramientas de “análisis de causas” tales
como: Lluvia de ideas, diagrama causa-efecto, Pareto, disponibles en el aplicativo
para administración del SGC-VAF, en el módulo Mejoramiento Continuo, por la opción
análisis de causas. Las posibles causas identificadas y de la causa raíz, se registran
en el aplicativo por el módulo Mejoramiento Continuo, opción Análisis de Causas. De
acuerdo al tipo de análisis de causas seleccionado en el reporte de la oportunidad de
mejora, el aplicativo dispone la herramienta para ingresar las posibles causas y la
determinar la causa raíz, la cual se tomará como referencia para la definición del plan
de acción correspondiente. La herramienta lluvia de ideas disponible en el aplicativo,
se utilizará como cinco porqués.
4.1.3.1 Cinco porqués
Es un método de análisis de causas en el cual se realizan preguntas tendientes a

identificar las causas que originan un problema en particular para determinar la causa
raíz, para solucionarlo de manera eficaz.
El nivel de detalle de los cinco porqués finaliza cuando se llega a la última causa que
originó el problema, es decir, pueden ser menos o más niveles de preguntas para
llegar a la causa raíz, dependiendo de la complejidad del problema y de las posibles
causas identificadas. De esta forma con cada pregunta y su respuesta se profundiza
más en el problema y sus causas, hasta llegar al origen o causa raíz.
Ejemplo: en un problema reportado se identifican en un primer porqué que una de

las causas es que no está realizando la provisión del servicio por causa de la mano
de obra; porqué: los responsables de las actividades no saben cómo hacerlo, no
pueden hacerlo o no quieren hacerlo como se indica; en el tercer porqué se determina
porque no saben hacerlo: falta de información o falta de entrenamiento; porque no
pueden hacerlo: no tienen la destreza requerida; no cumplen con el perfil para el
cargo; porque no quieren hacerlo: por seguridad o falta de motivación y así
sucesivamente hasta identificar cual es la causa que originó el hallazgo.
Ventajas del uso de esta herramienta:
1. Ayuda a descubrir información vital del proceso de una forma sistemática.

2. Analiza las causas ocultas y facilita la identificación de soluciones a las
preguntas planteadas.
3. Aplica tanto para la solución de hallazgos, como para la realización de un
diagnóstico o para la toma de decisiones.
4.1.3.2 Diagrama Causa-Efecto
Se conoce también con el nombre de Diagrama de Ishikawa o Diagrama espina de

pescado. Se compone de dos partes: al lado derecho se identifica el efecto o
problema que se quiere solucionar; al lado izquierdo se identifican las posibles causas
que han originado el hallazgo. Para esto se consideran cada una de las variables
(7M) que componen un proceso: método (procedimientos, criterios de operación,
control de documentos), materiales (proveedores, calidad, oportunidad,
características, suficiencia, confiabilidad), maquinaria y herramientas
(mantenimiento, funcionamiento, uso, estado), mano de obra (competencia,
condiciones físicas y psicológicas, entrenamiento, aptitud), medio ambiente (entorno,
condiciones físicas, biológicas, condiciones de almacenamiento, transporte,
ambiente de trabajo); moneda (recursos financieros) y management (administración)
(cadena de mando, políticas organizacionales, órdenes de un superior).
Imagen tomada del Manual del módulo de Mejoramiento continuo aplicativo KAWAK
Teniendo en cuenta cada una de estas variables se clasifican las diferentes posibles
causas que se han identificado por parte de los integrantes del equipo de trabajo
(lluvia de ideas). Pueden utilizarse todas o algunas de las 7M y estas a su vez pueden
tener una o más causas identificadas las cuales se colocan en las espinas principales.
Una vez registradas las causas identificadas en cada una de las variables se analizan
y se determina la causa raíz, principal o básica que se tomará como referencia para
definir el plan de acción correspondiente, cuyo objetivo debe ser eliminar la causa
raizal real o potencial identificada.
NOTA: para la identificación de la causa raíz, se recomienda combinar esta

herramienta con los cinco porqués que facilita determinar el impacto de las posibles
causas consideradas en cada variable, de acuerdo al nivel de especificación que se
aplique al análisis de causas realizado.
1. Permite la visualización de posibles causas y subcausas de los problemas

identificados por parte de todos los integrantes del equipo de trabajo del
proceso o subproceso por cada componente del proceso.
2. Facilita el análisis de causas, identificación de causa raíz y definición de las
soluciones al hallazgo.
3. Muestra el nivel de conocimiento del servicio que existe en el proceso y
subproceso.
4. Ayuda a identificar posibles problemas y a solucionarlos no sólo al final sino
durante la prestación del servicio en cada etapa del proceso.
4.3.1.3 Diagrama de Pareto
También conocido como la regla 80-20, que expresa que generalmente el menor
número de causas (20%) causan la mayor parte de los problemas (80%). Esta
herramienta se utiliza para que una vez identificado el problema, determinar cuáles
son las causas que los producen, permitiendo distinguir de las posibles causas
identificadas, los aspectos pocos y vitales que originan el problema.
Además de lo anterior, la herramienta permite determinar la efectividad de las

acciones de mejora, comparando diferentes diagramas durante la implementación
de las acciones y puede utilizarse tanto para identificar efectos como para determinar
causas.
Para utilizar esta herramienta es necesario establecer una medición de la frecuencia

con que se presentan las posibles causas identificadas y hacer un ordenamiento de
mayor a menor de esta medición. Posteriormente se calcula la participación de cada
una, dividiendo la frecuencia de cada variable por la sumatoria de todas las
frecuencias. Seguidamente se calculan las frecuencias acumuladas y se realiza una
representación gráfica de las frecuencias de cada de las variables. A partir de esta
gráfica se identifican las causas que originan el 80% de los problemas (no
necesariamente tiene que ser este porcentaje, puede ser un valor aproximado
superior o inferior). La causa o causas que alcancen esta participación se identifican
como causas raizales o básicas y son las que deben considerarse para la definición
del plan de acción.
1. Permite enfocarse en los aspectos que al mejorarse tendrán más impacto,

optimizando los esfuerzos.
2. Proporciona una visión sencilla y relativa de los problemas y su origen.
3. Ayuda a impedir que se empeoren posibles causas, al dar tratamiento a otras
de menos impacto.
Para el SG-SST pueden utilizarse además de las enunciadas para el Sistema de

Gestión de Calidad VAF, listas de verificación, fotografía del “antes” y “después” y
cinco por qué, se debe identificar la causa raíz de la No conformidad y hacer el
registro en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones
Correctivas, Preventivas y de Mejora en el espacio Causas de la No Conformidad real
o potencial.
4.1.4 Plan de Acción
4.1.4.1 Definición del Plan de Acción
A. Sistema de Gestión de Calidad VAF
Posterior al análisis de causas se determina el plan de acción a implementar y se

registra en el aplicativo en la opción Plan de Acción, ingresando por el Módulo
Mejoramiento Continuo. En todos los casos se debe asegurar la coherencia entre el
plan de acción y las causas identificadas, buscando que se eliminen las causas, para
evitar la recurrencia del problema. Los planes de acción deben considerar tanto la
corrección de la no conformidad en los casos que aplique, como la acción o acciones
correctivas y se recomienda considerar la estructura del ciclo PHVA para definir el plan
de acción.
Para definir el Plan de Acción el responsable, procede de la siguiente manera:
1. Determinar la fecha límite para el cierre del plan de acción definido.
2. Se selecciona la causa raíz y se registran las acciones planteadas para dar solución
a la No Conformidad indicando las fechas para la ejecución, seguimiento,
evaluación y cierre, definiendo el responsable de cada una de estas actividades. El
responsable de la aprobación del plan, podrá solicitar modificación de estas fechas
estipuladas, si considera que el plazo definido es excesivo o insuficiente para
ejecutar la acción propuesta, enviando correo electrónico al responsable de definir
el plan de acción para que realice el ajuste solicitado. Para la ejecución de las
acciones se indicará como responsable al líder de proceso y/o subproceso, quien
aparece registrado en el aplicativo, sin embargo, éste asignará las tareas a realizar
a los integrantes del equipo de trabajo, notificando al responsable la actividad que
debe realizar y la fecha estimada para la ejecución de la tarea, definiendo el
entregable de la actividad. En todo caso la responsabilidad del control de la
ejecución de las acciones corresponde al líder del proceso y/o subproceso
reportado.
Una vez guardada la información, se debe indicar que ya se ha terminado de definir

el plan de acción para que el aplicativo genere un mensaje automático al responsable
de aprobar el plan de acción. Adicionalmente el aplicativo incluye en los pendientes
de los responsables definidos, la ejecución de la actividad que le ha sido asignada.
Cuando se ha aprobado, se activan las opciones de ejecución para el registro del
avance de las acciones y seguimiento.
Si el plan de acción no es aprobado, el responsable coloca la justificación para no

aprobar la acción. El aplicativo genera en forma automática una notificación el
responsable de definir el plan de acción, indicando que el plan de acción no fue
aprobado o el ID de la acción no aprobada con el comentario registrado, para que éste
registre otra acción o registrar la anterior, realizando los ajustes solicitados por el
responsable de aprobar. Tener presente que las acciones o el plan de acción que no
han sido aprobados, no pueden modificarse, deben incluirse nuevas acciones
teniendo en cuenta los ajustes solicitados y las orientaciones dadas por el responsable
de aprobar. Una vez realizado el ajuste, señalar nuevamente la opción Ya terminé de
definir el plan de acción para que el aplicativo notifique el responsable de aprobar.
En caso que se deba involucrar a otras dependencias, el líder de proceso y/o

subproceso debe notificar a la Coordinación de Calidad, para que realice la
coordinación o autorizaciones correspondientes.
B. Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
Debe utilizarse el formato SST-FT-027-UDES Plan de Acción para el registro de las

acciones definidas para atender la No conformidad reportada indicando los
responsables y fechas de cumplimiento. Una vez registrado el plan de acción, se debe
notificar al Responsable del SG-SST el resumen de las acciones planteadas en el
formato SST-FT-002-UDES Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de
Mejora, el cual se enviará de manera digital.
A continuación, se presentan una serie de acciones correctivas, preventivas o de

mejora que pueden incluirse en los planes de acción definidos para atención de las No
Conformidades identificadas tanto en el SGC-VAF como en el SG-SST, las cuales
pueden incluir aspectos como:
• Brindar entrenamiento efectivo.

• Incrementar la competencia de los funcionarios, mediante capacitación.
• Incrementar el nivel de compromiso de los funcionarios de la Universidad.
• Adquisición de equipos, programas y herramientas de gestión gerencial.
• Revisar, incorporar o modificar documentos y metodologías.
• Incrementar las auditorías internas de calidad y del SG-SST.
• Modificación de la estructura organizacional.
• Tomar acciones disciplinarias.
4.1.4.1.1 Plazos para las etapas de aplicación del procedimiento de ACPM
Es necesario considerar que es requisito de la Norma ISO

9001:2015, que las acciones correctivas o preventivas
necesarias para el tratamiento de no conformidades o para
abordar riesgos se tomen sin demora injustificada.
Por lo tanto, se recomienda especial atención en las fechas de reporte de las

incidencias, para dar cumplimiento a los plazos definidos para cada una de las etapas
de aplicación de este procedimiento. Por otra parte, el tiempo estimado para la

ejecución de las acciones debe determinarse considerando la complejidad de las
acciones a realizar. Se sugiere tener en cuenta la planeación del proceso y
subproceso, considerando periodos críticos del servicio para definir tanto las fechas
límites de ejecución como los plazos para el seguimiento, evaluación y cierre.
Los plazos definidos se indican en la siguiente tabla y corresponden a días hábiles,

contados a partir del día hábil siguiente a la fecha de ejecución de la etapa anterior,
es decir, los plazos son secuenciales, no acumulables:
Etapa Plazo Importante

Registro de la Dos (2) días hábiles a partir de la Cuando la fuente de identificación sea Auditoría Externa,
oportunidad de identificación del hallazgo. el plan de acción debe realizarse inmediatamente se
mejora en el notifica el hallazgo ya que debe presentarse al Auditor
aplicativo Para registro de OM por hallazgos externo para la respectiva aprobación. Una vez
de auditoría interna, el plazo aprobado, se registra en el aplicativo.
aplicará a partir del envío del Respecto a los hallazgos de auditoría interna, cuando el
informe de auditoría a cada proceso auditor realice el registro automático de los hallazgos
y subproceso. durante la elaboración del informe final, este plazo
definido aplicará para la asignación de responsables en el
registro de información básica de la oportunidad de
mejora.
Análisis de Hasta cinco (5) días hábiles a partir Se recomienda que tanto el líder del proceso académico
causas (cuando de la fecha de reporte de la administrativo como el líder del proceso o subproceso del
aplique) incidencia. SGC-VAF realicen el análisis de causas e identificación de
la causa raíz, contando con el apoyo del respectivo equipo
de trabajo, haciendo el registro correspondiente en el
plazo estipulado.
Definición del Dos (2) días hábiles después del Definir el plan de acción considerando la estructura del
plan de acción. registro del análisis de causas ciclo PHVA. Si se trata de no conformidades, incluir la
(cuando aplique). acción o acciones que apliquen para la corrección del
hallazgo reportado. Para la estimación de plazos para le
Si se trata de una OM de mejora, ejecución de las acciones, considerar la complejidad de las
Tres (3) días hábiles a partir del acciones, teniendo en cuenta que las acciones deben
registro de la oportunidad. realizarse sin demora injustificada.
Aprobación del Cinco (5) días hábiles una vez Es necesario señalas la opción Ya terminé de definir el
plan de acción finalice la definición del plan de plan de acción, para que el aplicativo genere la
acción. notificación al responsable de aprobar e incluya la
actividad en sus pendientes. Se recomienda también
enviar un correo electrónico solicitando la aprobación y
realizar un seguimiento a esta aprobación.
Ajuste del plan Dos (2) días hábiles a partir de la Cuando el responsable de aprobar, rechace total o
de acción fecha de la notificación de rechazo parcialmente el plan de acción, deben definirse nuevas
rechazado total parcial o tal del plan de acción, que acciones. Una vez se ha marcado la opción de No
o parcialmente genera automáticamente el aprobado, no se puede corregir o cambiar la acción, debe
aplicativo. formularse otra teniendo en cuenta los ajustes solicitados
y notificar al responsable de aprobar, para la gestión
respectiva, para lo cual cuenta con dos (2) días hábiles.
Marcar la opción: Ya terminé de definir el plan de acción.
Ejecución del Los estimados para la ejecución se Cumplir con los plazos establecidos para cada actividad.
plan de acción registran cuando se incluye cada Si en el acción se indican periodos de tiempo para ejecutar
acción, Si aplica la corrección, la la actividad; semanal, quincenal, mensual y demás, los
acción o acciones deben realizarse registros y evidencias deben corresponder a la
en forma inmediata o en corto periodicidad indicada hasta finalizar el plazo indicado.
plazo.
Seguimiento La fecha límite para seguimiento se Tener en cuenta que para realizar el seguimiento se
define posteriormente al límite para revisan las evidencias aportadas a cada registro de
ejecución de cada acción. avance de la ejecución. Si se realiza sólo el registro, sin
evidencias y se señala que el nivel de avance es del 100%,
éste se disminuirá hasta el 50% mientras se aportan las
evidencias pendientes.
Evaluación La fecha de evaluación se define en Si se solicitaron ajustes o evidencias adicionales, se

el registro básico de la OM y se verifica que se hayan atendido. Además del seguimiento
programa quince (15) días realizado, se consideran las evidencias aportadas en la
calendario antes del cierre del plan actividad de verificación del plan de acción y se evalúa si
de acción. el plan de acción alcanzó el resultado planificado
(eficacia). No basta con evidenciar el cumplimiento de las
acciones, Si además de eficaz se considera eficiente y
adecuado el plan, se señalan estas opciones (opcional).
Cierre Se registra cuando se define el plan Una vez comprobados los resultados respecto al objetivo
de acción Cuando se trate de del plan de acción, se realiza el cierre del plan de acción,
hallazgos de auditoría interna o indicando en el comentario los aspectos que se han
externa, tener en cuenta que en la considerado para el cierre. En caso de recomendaciones,
siguiente auditoría serán se registran en el comentario para conocimiento del líder
verificados los planes de acción del proceso o subproceso.
(avance o cierre).
Tabla 2. Plazos
Para la verificación y validación del cumplimiento de estos plazos se considerarán las

fechas de las notificaciones a los responsables de la definición y aprobación
designados, emitidas por el aplicativo KAWAK, las cuales se generan una vez se ha
realizado la actividad asignada por parte de los responsables.
Cabe anotar que el aplicativo notifica, de acuerdo a la siguiente secuencia: cuando

se ha registrado la OM, notifica a los responsables del análisis de causas (si aplica) y
de definir el plan de acción; una vez se ha definido el plan de acción, cuando se señale
la opción de Ya terminé de definir el plan de acción, notifica al responsable de aprobar
(hasta tanto no se marque la opción, el responsable de aprobar no recibe el correo
respectivo, ni aparece en sus pendientes esta tarea).
Cuando el plan de acción no es aprobado parcial o totalmente, se notifica al

responsable de la definición del plan de acción, el ID de cada acción no aprobada,
indicando la razón para rechazar la acción definida. Esta notificación se realiza
inmediatamente el responsable de aprobar señala la opción de No aprobado y registra
el comentario correspondiente. La fecha de esta notificación se tomará como
referencia para la corrección del plan de acción, de acuerdo al plazo determinado en
concordancia con las recomendaciones realizadas por el responsable de aprobar. Una
vez rechazada la acción ya no puede modificarse, debe registrarse nuevamente en
caso que la justificación para aplicarla haya sido aceptada por el responsable de
aprobar o reemplazarse en caso de aceptar la sugerencia realizada.
Cuando la acción se encuentra al 100% de ejecución, el aplicativo notifica al

responsable del seguimiento y posteriormente cuando éste se ha realizado, al
responsable de evaluación, una notificación por cada acción. Sin embargo, para la
evaluación y cierre, se considerarán solamente los planes de acción con ejecución
global al 100% y que tengan el respectivo seguimiento.
4.1.4.2 Ejecución del plan de acción
Para registrar la ejecución de las acciones, se ingresa por la opción plan de acción,
ejecución y se registra la descripción de lo realizado, adjuntando la evidencia objetiva
que permita verificar el cumplimiento de la actividad y evaluar el resultado frente al
objetivo de la acción. Adicionalmente se debe señalar el avance de la acción. El
registro de la ejecución es responsabilidad del líder del proceso o subproceso.
El responsable de la ejecución del plan de acción debe garantizar que el responsable

del seguimiento y evaluación realicen estas actividades en las fechas estipuladas,
para ello debe realizar la gestión pertinente (notificación, seguimiento) con el
responsable de estas actividades, con el propósito de que realice oportunamente la
revisión de las evidencias y la descripción de la ejecución de las acciones, para que
el cierre pueda realizarse en la fecha estipulada.
Cuando se requieran ajustes en los tiempos establecidos, por desviaciones en los

avances esperados, debe ser informado a la Representante de la Dirección para
analizar la situación y definir las modificaciones, las cuales deben estar debidamente
soportadas.
De ser necesario nuevas acciones para obtener el resultado planificado, debe

registrarse los cambios en el Plan de Acción, Mejoramiento Continuo, Acciones de
Mejora Abiertas, señalar el registro a modificar y por la opción Plan de Acción registrar
las nuevas acciones que van a implementarse.
4.2.1.4.1 Evidencia
La evidencia es la información que respalda la identificación de un hallazgo, la

ejecución o cumplimiento y el resultado de una actividad, tarea o acción y es la que
permite que una persona mediante la revisión y verificación de las evidencias, llegue
a unas conclusiones en las cuales basa su opinión. La evidencia debe ser objetiva, es
decir, su veracidad debe poder demostrarse, para ello debe estar basada en hechos,
y obtenida por observación, medición, ensayo u otro medio.
En el caso de las ACPM, la evidencia que se aporta a la ejecución de las acciones del
plan de acción debe aplicar para:
• Demostrar la ejecución de una acción, actividad o tarea (evidencias de

cumplimiento).
• Verificar el cumplimiento de condiciones definidas a una actividad, acción o
tarea: alcance, cobertura, oportunidad y otras características definidas.
• Comprobar el impacto de la acción, actividad o tarea respecto al objetivo,

propósito, meta planificados (evidencia de eficacia).
• Sustentar conclusiones.
• Servir de referencia para la validación de los resultados.
Las características de la evidencia son: adecuación, suficiencia, confiabilidad y

eficacia.
ADECUACIÓN
SUFICIENCIA
CONFIABILIDAD
EFICACIA
Las evidencias pueden ser: físicas (se recogen mediante observación directa de
acciones, bienes o acontecimientos), documentales (se muestran en documentos
físicos o electrónicos y pueden ser internas o externas a la organización), declarativas
(declaraciones recogidas en entrevistas), analíticas (análisis y verificación de datos)
e informáticas (disponibles en aplicaciones y soportes de sistemas de información).
Cuando las acciones se ejecutan de acuerdo a una periodicidad definida, se deben

aportar las evidencias que demuestren el cumplimiento tanto de la periodicidad, como
del resultado obtenido. Además si la ejecución de la acción depende de una secuencia
lógica de pasos es recomendable registrar cada sub-actividad ejecutada y actualizar
el nivel de ejecución, considerando el avance de cada paso respecto al cumplimiento
de la acción.
4.1.4.3 Seguimiento del plan de acción
Los responsables de ejecutar los planes de acción, deben realizarlos en los tiempos
determinados, dejando registro del avance en la ejecución de la acción por lo menos
una vez al mes durante el periodo establecido. En las fechas indicadas, el responsable
del seguimiento del plan de acción debe realizar los registros correspondientes a
estas actividades, basándose en la ejecución registrada y revisando las evidencias
aportadas, debe verificar que se hayan ejecutado como se había definido, y que las
evidencias aportadas sean suficientes y adecuadas para determinar el cumplimiento
de las acciones y el resultado obtenido. Registrar el seguimiento realizado, indicando
si se requieren ajustes en la ejecución o evidencias adicionales.
Cuando se identifiquen registros de ejecución sin aporte de las evidencias que

permitan verificar el cumplimiento de la acción o evaluar la eficacia de lo ejecutado,
se registra el comentario del seguimiento indicando esta novedad y se ajusta el nivel
de avance al 50%, el cual será actualizado al 100% por parte del responsable de le
ejecución, una vez adjunte las evidencias que se le han solicitado.
4.1.4.4 Evaluación del plan de acción
Cuando el plan de acción se ha ejecutado al 100%, aparece en la vista inicial la opción

de evaluar junto con la de cerrar. Una vez realizado el seguimiento, el responsable
de la evaluación realiza la verificación de las evidencias aportadas, correspondencia
de los registros de ejecución y seguimiento y evalúa si el plan de acción ha sido eficaz,
eficiente o adecuado.
Los responsables de evaluación verifican el cumplimiento de las acciones y su eficacia

en la solución del hallazgo, y si las acciones han sido coherentes y adecuadas a los
efectos o causas de las No Conformidades.
En la verificación se debe tener en cuenta:
• Verificar el cumplimiento y eficacia de las acciones implementadas.

• Revisar la evidencia aportada respecto a la ejecución registrada, coherencia con
la acción definida y pertinencia frente a las causas identificadas.
• Verificar el cumplimiento de los requisitos de los registros en la evidencia que se
aporta.
• Comunicar a los miembros o funcionarios involucrados, los resultados de la

implementación de las acciones.
El grado de eficacia se determina evaluando la evidencia aportada respecto a los

siguientes aspectos:
• Eliminación de las causas de la No Conformidad.

• Disminución de aparición de problemas y/o No Conformidades.
El aplicativo muestra las opciones de eficaz, eficiente y adecuado; también permite

adjuntar un archivo a este registro. Se recomienda utilizar esta opción como soporte
de la evaluación registrada, especialmente cuando se identifican errores o
información que evidencia incumplimiento total o parcial de la acción que se está
implementando.
Para determinar si el plan de acción es eficaz se considerará en la evaluación no

solamente que se hayan ejecutados las acciones, sino también si el plan de acción
implementado redujo o eliminó el problema que generó la no conformidad, o si se ha
logrado la mejora propuesta. La eficacia de un plan de acción está dada por el grado
en que se cumplieron los objetivos del plan de acción, cuando se definió, es decir, si
el impacto fue conseguido. La eficiencia se refiere a los recursos utilizados en la
solución de la no conformidad. Esto quiere decir, considerar si el impacto (eficacia)
de la acción implementada justifica el costo de la acción implementada. El plan de
acción se evalúa como adecuado, cuando se considere que pueden existir acciones
más eficaces y eficientes para lograr el mismo impacto.
Para el cierre del plan de acción se requiere que el plan de acción sea eficaz, las otras
variables son opcionales.
En el caso de los seguimientos a cargo de los líderes de los procesos de Gestión

Financiera, Gestión Administrativa y Gestión de TIC, definidos procedimentalmente,
para garantizar el cumplimiento en las fechas de ejecución de las acciones y del
seguimiento por parte de la Coordinación de Calidad, se indica, que los líderes de los
subprocesos deben notificar con cinco días de antelación las fechas definidas para
ello. En cuanto a los subprocesos de las gestiones Administrativa y Financiera y de
TIC del campus de Bucaramanga y las Jefaturas Administrativas y Financieras y de
TIC de los campus de Cúcuta y Valledupar deben notificar por correo al líder del
proceso cuando hayan realizado la ejecución de las acciones para que el responsable
realice el seguimiento respectivo a la acción.
El Responsable del SG-SST debe verificar la eficacia de las acciones correctivas,

preventivas y de mejora implementadas y hacer el registro del seguimiento realizado
en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora en el campo destinado para tal fin, indicando la verificación
realizada, el avance de ejecución de la actividad y la fecha del seguimiento. Además,
debe registrar en el Formato SST-FT-002-UDES Estado de las Acciones Correctivas,

Preventivas y de Mejora, el estado de la acción implementada: abierta y el nivel de
avance o cerrada.
4.1.4.5 Cierre de la No Conformidad y Consolidación
Cuando las acciones se han realizado y se consideren eficaces, El responsable

asignado, efectúa el cierre de la No Conformidad, registrándolo en el aplicativo por la
ruta: Módulo de Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abiertas. Se indica el ID
de la oportunidad de mejora a cerrar, y se selecciona la opción Cerrar en la columna
Acción, se ingresa la justificación de cierre y se guarda la información. La oportunidad
de mejora desaparece del listado de oportunidades de mejora abierta y se traslada a
la opción Acciones de Mejora Cerradas.
Cuando el plan de acción corresponda a acciones definidas para la implementación

de cambios solicitados por la Alta Dirección, la Coordinación de Calidad, deberá
solicitar, el concepto de la Alta Dirección o su representante, para proceder con el
cierre del plan de acción.
El cierre de la acción correctiva, preventiva o de mejora del Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo, se registra en el formato SST-FT-001-UDES
Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora en la
sección indicada, colocando el análisis y conclusiones que sustentan el cierre y la
fecha del cierre. Se notifica al líder de proceso y/o subproceso y se procede a la
conservación del registro (físico o digital). En el formato SST-FT-002-UDES Estado de
las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora se registra el estado Cerrada,
indicando la fecha de cierre.
El Responsable del SG-SST consolidará las No Conformidades y su estado y enviará

semestralmente un informe a la Alta Dirección del SG-SST, para su revisión.
De acuerdo a la periodicidad establecida en la planeación del SGC-VAF, la

Coordinación de Calidad, consolidará las oportunidades de mejora reportadas por las
diferentes fuentes y entregará un informe para el seguimiento y solicitud de ajustes
si se requieren.
Cuando el plan de acción definido incluya acciones para abordar riesgos y

oportunidades, si se requiere, deben actualizarse las Tablas de Identificación y
Valoración de Riesgos del Contexto del SGC-VAF, de identificación y valoración de
riesgos de las partes interesadas y de identificación y valoración de riesgos del SGC-
VAF, de cada proceso y subproceso, o en la Matriz de Riesgo Identificados del SG-SST
TAH-FT-006-UDES, según corresponda.
En los casos que aplique, si las acciones correctivas o de mejora implican cambios
significativos en el Sistema de Gestión de Calidad, identificados en el Manual de
Calidad en el numeral 3.3 Planificación de los cambios o en el Sistema de Gestión de
la Seguridad y Salud en el Trabajo, se aplicará el Procedimiento de la Gestión del

Cambio VAF-PR-006-UDES.
4.1.5 Oportunidades de Mejora
Las acciones de mejora se registran utilizando la misma metodología establecida para

las acciones correctivas y preventivas, a través del aplicativo para administración del
SGC-VAF por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abierta opción
Insertar. La acción de mejora se identifica en el campo Tipo de Acción señalando esta
opción. Se debe tener en cuenta que esta acción de Mejora no requiere análisis de
causas, es decir, además del reporte, sólo se registra el Plan de Acción
correspondiente.
En el caso del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo el registro se

realiza en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones
Correctivas, Preventivas y de Mejora.
5. DIAGRAMA DE FLUJO ACPM
6. FORMATOS
Los formatos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo utilizados

para el desarrollo de este procedimiento son:
• Formato de IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS,

PREVENTIVAS Y DE MEJORA, código SST-FT-001-UDES.
• Formato de ESTADO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE

MEJORA, código SST-FT-002-UDES.
• Formato PLAN DE ACCIÓN, código SST-FT-027-UDES.
7. DEFINICIONES
A continuación, se definen algunos significados importantes para tener en cuenta en

este procedimiento:
• ACCIÓN CORRECTIVA: acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada u otra situación indeseable. (3.6 Términos relativos a
la Conformidad, NTC - ISO 9000)
• ACCIÓN CORRECTIVA: la acción correctiva se orienta hacia la investigación

de las causas que origina una no conformidad, con el fin de corregirla y evitar
que el problema se vuelva a presentar. En términos generales, la diferencia
entre la corrección y una acción correctiva, está en que en la primera se actúa
sobre el efecto en forma de correctivo y en la segunda sobre las causas.
• ACCIÓN DE MEJORA: las acciones de mejora, no parten de la ocurrencia real

o potencial de una No conformidad, son estrategias para mejorar el desempeño
de los procesos y/o subprocesos, la competencia del personal, el ambiente de
trabajo, etc.
• ACCIÓN PREVENTIVA: acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. (3.6
Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)
• ACCIÓN PREVENTIVA: el objetivo de la acción preventiva es eliminar la causa

de una No conformidad potencial. Es decir, la acción preventiva actúa sobre
las causas de No conformidades que no han ocurrido.
• CONFORMIDAD: cumplimiento de un requisito. (3.6 Términos relativos a la

Conformidad, NTC - ISO 9000)
• CORRECCIÓN: acción emprendida para solucionar una no conformidad actuando

sobre su efecto. (3.6 Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)
• CORRECIÓN: la corrección de una no conformidad se refiere a las acciones

encaminadas a eliminar la no conformidad.
• EVIDENCIA OBJETIVA: datos que respaldan la existencia o veracidad de

algo.
• NO CONFORMIDAD: incumplimiento de un requisito. (3.6 Términos relativos

a la Conformidad, NTC - ISO 9000)
ANEXOS
Anexo 1. Formato de Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas

y de Mejora SST-FT-001-UDES.
Anexo 2. Formato de Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora SST-

FT-002-UDES
Anexo 3. Plan de Acción SST-FT-027-UDES
CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO RESPONSABLE
APROBACIÓN
Liliana Naranjo Cepeda 09/09/2013

00 Versión Prueba
Facilitadora del SGC - VAF
Cambios en la estructura del

Procedimiento
Liliana Naranjo C.
Inclusión numerales de detalle
Patricia Pinzón B.
4.1.4/4.1.5
Amelia Gonzalez
Numeral 4.1.5.3 Cambia
Equipo Facilitador del SGC-
responsable entrega del Plan de
VAF
Acción
01 18/06/2014
Gloria Liliana Osorio A.
Se incluyen numerales
Representante de la
4.1.7 Cierre de la Acción
Dirección.
4.1.8 Consolidación
Carmen Guerrero G.
Coord. Calidad SGC-VAF
Actualización Flujograma de
acuerdo a los cambios realizados
Cambio en los Formatos

VAF-FT-001-UDES Esperanza Rojas
02 VAF-FT-002-UDES Coordinadora Gestión 25/07/2014
VAF-FT-004-UDES Documental
Se elimina Pie de Página
Los numerales 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3 Gloria Liliana Osorio A

y 4.1.4 se reorganizaron en las Representante de la Dirección
Definiciones, numeral 7.
Carmen Guerrero G.
03 25/03/2015
El numeral 4.1 fue reorganizado Coordinadora Calidad SGC -
en cuanto al texto y actividades. VAF
El flujograma se reorganizó.
FECHA DE
APROBACIÓN
Aplicación de la marca de Esperanza Rojas Rojas

04 conformidad de la certificación Coordinadora de Gestión 01/03/2016
ICONTEC Documental
Se incluye opción para el registro

de: identificación, análisis de
causas, definición del plan de
acción, ejecución, seguimiento y
cierre de las acciones a través del
aplicativo.
Se incluyen los aspectos

relacionados con las ACPM para el
Sistema de Gestión de la Carmen E. Guerrero G.
05 Seguridad y Salud en el Trabajo Coordinadora Calidad SGC- 21/09/2016
SG-SST, de acuerdo a lo VAF
establecido en el Decreto 1072
de 2015, Capítulo 6, Artículos
2.2.4.6.33. Acciones Correctivas
y Preventivas y 2.2.4.6.34 Mejora
Continua.
Se actualiza el encabezado por

inclusión en el Logo institucional
de la mención “Vigilada
Mineducación”
Se revisan responsables de la
definición, aprobación y
seguimiento y cierre del plan de
acción.
Ing. Carmen E. Guerrero G.
06 Coordinadora de Calidad SGC- 02/03/2017
Se define tiempo máximo para
VAF
registro de la acción correctiva,
preventiva y de mejora.
Actualización de los anexos.
FECHA DE
APROBACIÓN
Revisión y actualización del

procedimiento considerando los
requisitos de la Norma ISO
9001:2015. Se incluyen como
fuentes de identificación las
acciones para abordar riesgos y
oportunidades y la gestión del
cambio.
Carmen E. Guerrero G.
07 Se incluye en la tabla de Coordinadora de Calidad SGC- 20/02/2018
responsables, el encargado de la VAF
evaluación de los planes de acción.
Se documentan funcionalidades
del aplicativo para seguimiento y
evaluación.
Se ajusta pie de página según

Procedimiento Control de
documentos y registros v10
En numeral 4.1.4.1 se ajusta el Carmen E. Guerrero G.

07 tiempo para la definición y plan de Coordinadora de Calidad SGC- 14/08/2018
acción VAF
En el numeral 4.1.3 se aclara el Carmen E. Guerrero G.

propósito del análisis de causa, y Coordinadora de Calidad SGC-
08 28/09/2018
uso de herramienta lluvia de ideas. VAF
Carmen E. Guerrero G.
Coordinadora de Calidad SGC-
VAF
FECHA DE
APROBACIÓN
En el numeral 4.1.4.1 se indican las

siguientes condiciones para los
registros de seguimiento y
evaluación:
Se ajustará al 50% el nivel de

avance de las ejecuciones con
nivel de avance 100% que no
aporten las evidencias que
permitan evaluar el cumplimiento
08 28/09/2018
y el impacto de lo ejecutado.
Se documenta la responsabilidad Carmen E. Guerrero G.

del líder del proceso y/o Coordinadora de Calidad SGC-
subproceso responsable de la VAF
ejecución del plan de acción, de
solicitar al responsable del
seguimiento, evaluación y cierre la
realización pertinente y oportuna,
una vez realice el registro de
ejecución de la acción.
Ajuste al nombre del proceso de

Admisiones y Registro Académico Carmen E. Guerrero G.
08 por Registro y Control Académico Coordinadora de Calidad SGC- 16/10/2018
según acuerdo 003 de Diciembre VAF
04 de 2017.
Se ajusta responsables de
evaluación de OM del SGC-VAF a la
Coordinación de Calidad. Se indica
que la aprobación de los planes de
Carmen Guerrero González
acción para tratamiento de No
09 Coordinadora de Calidad SGC- 31/01/2019
Conformidades y atención de
VAF
oportunidades resultado de
Auditorías Externas es
responsabilidad de la Alta
Dirección.
FECHA DE
APROBACIÓN
Se incluye descripción de las

herramientas disponibles para
análisis de causas, instrucciones
para aplicación, ventajas de cada
una. Se incluye plazo para Carmen Guerrero González
10 ajustar planes de acción no Coordinadora de Calidad 12/06/2019
aprobados total o parcialmente. SGC-VAF
Se incluye condición de solicitar
concepto para el cierre de planes
de acción para implementación
de cambios
Se actualiza en el encabezado
Logo ICONTEC según protocolo
de Aplicación de la marca de
conformidad de la certificación
ICONTEC.
Se elimina del encabezado la

fecha de implementación del
documento, según disposición de
la Alta dirección- Consejo
Superior.
Se realiza revisión y ajuste del Carmen Guerrero González

procedimiento. Se realizan los Coordinadora de Calidad
siguientes cambios: SGC-VAF
11 06/07/2020
Se mencionan como fuentes de Esperanza Rojas Rojas
oportunidades de mejora la Directora de Gestión
Gestión del Conocimiento e Documental
Innovación.
Se actualiza Tabla 1.
Responsables e incluye Tabla 2.
Plazos.
Se incluyen apartados de:

redacción de oportunidades de
mejora y evidencia.
Se elimina Formato VAF-FT-004-
UDES.
Se reemplaza Flujograma por

Diagrama de Flujo
FECHA DE
APROBACIÓN
Se incluye apartado relacionado

con la funcionalidad del registro
de hallazgos de auditoría interna
en la generación del informe final
de auditoría interna, por parte
del auditor líder. Se indica uso de
la opción Acciones de Mejora sin
asignar la cual se aplica cuando
se van a asignar los responsables
de las etapas de tratamiento de
los hallazgos.
Se actualiza tabla de plazos

incluyendo actualización de Carmen E. Guerrero G.
12 tiempos estimados para la Coordinadora de Calidad 29/10/2020
asignación de responsables. SGC-VAF
Para la validación de plazos se

indica que se realizará revisando
los correos automáticos
generados por el aplicativo a los
responsables de la realización de
las diferentes actividades
requeridas para el tratamiento
de hallazgos.
Se actualiza diagrama de flujo en

concordancia con los cambios
realizados.

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SGC - VAF

Vicerrectoría Administrativa y Financiera

Establecer la metodología para la identificación, análisis y eliminación de las causas

En cuanto al Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, aplica para la

La Coordinación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo debe

La Coordinación de Calidad del SGC-VAF es la responsable de la actualización del

4. DESARROLLO DEL CONTENIDO

Es de gran importancia tener en cuenta la diferencia existente entre realizar una

Cuando se trate de acciones correctivas, se debe revisar si aplica la corrección del

La Vicerrectoría Administrativa y Financiera dispone de un aplicativo para la

4.1.1 Identificación de la no conformidad u oportunidad de mejora

Algunas de las fuentes de identificación de No conformidades u oportunidades de

• Mediciones, seguimiento y análisis de datos de los procesos.

• Peticiones, quejas, reclamos, sugerencias o felicitaciones reportadas a través del

• Resultados de la revisión por la Alta Dirección.

• Evaluación de riesgos y oportunidades.

• Gestión del cambio.

• Gestión del conocimiento.

Para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, las acciones

Parágrafo 1°. Cuando se evidencie que las medidas de prevención y protección

1. El cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

2. Los resultados de la intervención en los peligros y los riesgos priorizados.

3. Los resultados de la auditoría y revisión del Sistema de Gestión de la Seguridad y

4. Las recomendaciones presentadas por los trabajadores y el Comité Paritario de

5. Los resultados de los programas de promoción y prevención.

6. El resultado de la supervisión realizado por la alta dirección.

7. Los cambios en legislación que apliquen a la organización.

4.1.2 Registro de la Acción Correctiva, Preventiva o de Mejora.

La descripción de la no conformidad u oportunidad de mejora debe contener la

Para la descripción de la No conformidad correctamente tener en cuenta: incluir una

Cuando el auditor realice el registro automático de hallazgos de auditoría interna

En este caso el plazo inicial definido para el registro de la oportunidad de mejora, se

El registro de las No Conformidades del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

En este caso, se envía el registro de la No Conformidad al líder del proceso y/o

4.1.2.1. Redacción de Oportunidades de mejora

Posteriormente a la aplicación de actividades de control definidas para el seguimiento

Para una correcta redacción de la oportunidad de mejora, se recomienda tener en

¿Cómo? ¿Dónde? ¿Qué? ¿Cúanto? ¿Porqué?

En la verificación de resultados del indicador

✓ Incluir toda la información que permita entender el hallazgo a los

✓ Indicar la observación o no conformidad (que se incumple), o cual es el

✓ Identificar el numeral, política, condición, resultado, documento que se

✓ Mencionar la evidencia objetiva que soporta el hallazgo.

✓ Revisar el texto de la oportunidad de mejora, cuando la apertura se

4.1.2.2. Responsables de las etapas de aplicación de acciones correctivas,

Tanto en el Sistema de Gestión de Calidad SGC-VAF como en el Sistema de Gestión

En el registro de la oportunidad de mejora no se registra el responsable de la

A continuación se consolidan los responsables en cada una de las etapas de aplicación

Líder del proceso

administrativo Coordinación del Coordinación del Coordinación del

Cuando el plan de acción definido, corresponda al tratamiento de una no conformidad

líderes de los procesos y/o subprocesos de la Gestión Financiera, Gestión

Si se presenta demora injustificada o renuencia a aprobar los planes de acción

Los planes de acción para el tratamiento de No Conformidades u oportunidades de

La fecha límite de evaluación se programará quince (15) días calendario antes de la

4.1.3 Análisis de Causas

El análisis de causas busca identificar qué ha originado que se presente el problema

4.1.3.1 Cinco porqués

Es un método de análisis de causas en el cual se realizan preguntas tendientes a

Ejemplo: en un problema reportado se identifican en un primer porqué que una de

Ventajas del uso de esta herramienta:

1. Ayuda a descubrir información vital del proceso de una forma sistemática.

4.1.3.2 Diagrama Causa-Efecto