APENDICE A: Ficha de Sintomatología del personal

Ficha de sintomatología COVID-19

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de omitir o falsear información estaré
perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave .

Empresa: CONFIPETROL ANDINA S.A. RUC: 20357259976

Apellidos y nombre: QUINTANA CORPUS OSCAR MARTIN

Área de trabajo: MECANICO DNI: 16169731

Dirección: AV. BUENOS AIRES MZ:CB LT: 05 - SANTA EULALIA Número (celular): 980194281

Fecha de nacimiento: 25/02/74 Edad: 46

A. En los últimos catorce (14) días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO
1. Fiebre mayor a 38°C NO
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar NO
3. Dolor de garganta NO
4. Congestión o secreción nasal NO
5. Expectoración o flema amarilla o verdosa NO
6. Pérdida de olfato o pérdida del gusto NO
7. Dolor abdominal, náuseas o diarrea NO
8. Dolor en el pecho NO
9. Desorientación o confusión NO
10. Coloración azul en los labios
NO
11. Está tomando alguna medicación (detalle) NO
B. En los últimos catorce (14) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):
SI NO
1. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados de COVID-19 NO
2. Ha viajado al exterior NO
3. Ha visitado un establecimiento de salud NO
C. Tiene los siguientes factores de riesgo
SI NO
1. Edad mayor de 65 años NO
2. Hipertensión arterial no controlada NO
3. Enfermedad cardiovascular grave (especificar) NO
4. Cáncer NO
5. Diabetes mellitus NO
6. Obesidad con IMC de 40 a más NO
7. Asma (moderada o grave) o enfermedad pulmonar crónica (detallar) NO
8. Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis NO
9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor NO
10. Otro (detallar) NO

Aspectos Adicionales
SI NO
● Obesidad con IMC igual o mayor a 35 NO
Mediante la firma del presente documento, y de conformidad con lo previsto en la Ley 29733, Ley de Protección de Datos Personales y, su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo 003-2013-
JUS, otorgo mi consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequívoco para que todos los datos personales y sensibles (relativos a la salud) que suministre en esta Ficha sean recolectados y
almacenados en el banco de datos que corresponda, de titularidad de PERU LNG S.R.L., domiciliada en Calle Las Palmeras 435, oficina 302, San Isidro, Lima, así como que se puedan tratar, transferir
o proporcionar a las entidades públicas o privadas correspondientes cuando sean necesario. Este consentimiento se mantendrá vigente durante el plazo que resulte imprescindible a PERU LNG
S.R.L. para adoptar las medidas sanitarias necesarias a fin de prevenir, controlar y mitigar la propagación del COVID-19.
Asimismo, declaro conocer que, en mi calidad de titular de datos personales y conforme a la normativa señalada, puedo ejercer mis derechos ARCO (acceso, rectificación, conclusión y oposición)
ante PERU LNG S.R.L., así como a impedir su suministro y a un tratamiento objetivo de la información en cualquier momento, enviando una comunicación escrita a la dirección indicada.
PERU LNG S.R.L. garantiza que los datos personales serán tratados de forma estrictamente confidencial y con la finalidad indicada en este documento, así como tomará las medidas de seguridad
indicadas en la normativa vigente.

Fecha: 17/09/2020 Firma