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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO POR

UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 18 Ago 2020 09:39 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1065620144
Nombre : ANGIE ROSALBA PORRAS MARTELO Fecha Nacimiento : 06 Ago 1990
Dirección : CL 7F N 19D31 Telefono :5890505
Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
Telefono Celular : 3152459727 E-Mail : Angieporras1991@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : COLCAN SAS Nit : 800066001 Código : 11592
Dirección : CL 49 13 60 Telefono : 7447555
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 14 Feb 2021
Diagnosticos :Z32.1 Nap Anterior : 92920-2022212317
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08152020037304
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9084181700 1 ESTUDIOS GENETICOS DE CROMOSOMAS CARIOTIPO FISH PARA ANEUPLOIDIAS

CROMOSOMICAS (13, 18, 21, X Y Y)
[* OM Agosto 14/2020. Dx. Embarazo 14 sem. SandraAiC_]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 10 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : SandraAiC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES