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Nombre de la I.E.
Periodo:
Código de local
ubicación/calle, carretera central:
Distrito: Provincia: Región:
SEÑOR: RUC:
FECHA: N° TELEFONO:
CONCEPTO:
TOTAL(S/.)
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FIRMA DEL DIRECTOS DE LA I.E. FIRMA DEL MAESTRO DE OBRA
DNI N°. DNI N°