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CODIGO : FM-95

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS VIGENCIA :FEBRERO 15/17


VERSION : 1

AREA O LUGAR: FECHA: HORA:

REPORTADO POR: CARGO: PROCESO:

TIPO DE REPORTE

CONDICION
ACTO INSEGURO
INSEGURA

FOTO
POTENCIAL DE RIESGO

ALTO MEDIO BAJO

CORREGIDO

SI NO

DESCRIPCION DE LA CONDICION, ACTO, INCIDENTE:

MEDIDA DE CONTROL SUGERIDA:

OBSERVACIONES
REPORTADO POR: REVISADO POR:

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