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VIRUELA 0 VARICELA: UN DIFICIL DIAGNOSTICO CLINICO Y

DE LABORATORIO l

Dres. J. H. López T.,’ J. García R.,3A. Uribe P.” y J. Noble, Jr.5

Se analizan las dificultades surgidas para el diagnóstico co-


rrecto de una fiebre eruptiva epidémica ocurrida en Antioquia,
Colombia, durante 1967, y se exponen los procedimientos que
permitieron clasificarla como varicela, practicados en cumpli-
miento del plan de erradicación continental de la viruela.

Introducción principalmentedel valle de Aburrá, en el que


se asientala capital, Medellín, y el labora-
La epidemiade varicela que se produjo torio regionalde diagnósticode la viruela.
en Puerto Nare y municipios del valle de
Se trituraron las muestrasy se preparó
Aburrá, departamentode Antioquia, Co-
cada“extracto” al 10% agregándole aproxi-
lombia, en 1967, fue consideradainicial-
madamentenuevepartesde soluciónestéril
mente como de viruela, dada la similitud
de Hanks,a la cual sele habíaañadidosuero
que se halló entreestoscasosy los de la epi-
fetal bovino al 10% ; luegose trató con anti-
demia de viruela menor que se presentóen
bióticos (penicilina G potásica: 1,000 uni-
dicho departamento durante1965 (1) . Este
dades/cm3;estreptomicina: 0.1 mg/cm3;
informe describela epidemia de varicela
y 0.5 mg/cm3 de anfotericinaB). Se ino-
ocurridaen 1967y revisalas dificultadesen-
culó, a la mayor brevedad,cadaextractoen
contradaspara el diagnósticoclínico y de
la membrana corioalantoidea(MCA) de
laboratorio, las cuales dieron como resul-
embrionesde pollo de lo-12 días de incu-
tado un diagnósticoinicial equivocadode
bación (2). Se obtuvieron muestras de
viruela,basadoen ambosmétodos.
suero de cuatro de los pacientesen Puerto
Nare y de nuevede los del valle de Aburrá.
Métodos Seguidamente se examinaron(3) en el La-
Serecolectaronmuestrasde costrasde 33 boratorio de Enfermedades Vesicularesdel
pacientesen Puerto Nare y de 22 en otros CentroNacionalde Enfermedades Transmi-
municipiosdel departamentode Antioquia, sibles, mediantela prueba de fijación del
complemento(FC), para detectaranticuer-
x Este articulo fue preparado en 1968 durante el pos contra antígenosde vaccinia,varicelay
entrenamiento del Dr. J. H. López T. en el Centro Na-
cional de Enfermedades Transmisibles, Atlanta, Geor- herpessimple.Tambiénseles hizo la prueba
gia, como becario de la OPS. Para su preparación se
contó con la asistencia técnica de Elvira Ramírez S. de inhibición de hemaglutinación(4) con
y Luzmila Acebedo E., de la Facultad de Medicina de una hemaglutininade virus de vacciniapuri-
la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia, y
James Freemont, del Centro Nacional de Enferme ficada.
dades Transmisibles; en el estudio de campo cola-
boró Ligia Paniagua, enfermera de salud pública del
Servicio Seccional de Salud de Autioquia.
BDel Departamento de Microbiología y Parasito- Resultados
logía de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Antioquia, Medellín, Colombia. Investigación clínica
s Médico Director del Centro de Salud de Puerto
Nare, del Servicio Seccional de Salud de Antioquia.
4Residente de tercer año en el Hospital Universi- Entre junio y septiembrede 1967 se noti-
tario San Vicente de Paul, Medellín.
ó Del Laboratorio de Enfermedades Vesiculares, ficaron 101 casosde enfermedadexantemá-
Centro Nacional de Enfermedades Transmisibles,
Atlanta, Georgia. tica en PuertoNare. El 60% de los pacientes
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504 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Junio 1970

teníaentre5 y 14 años.La vacunaciónanti- (macroscópicamente) y, como se anotamás


variólica recientey con prendimientofra- adelante,cuerposde inclusióncitoplásmicos
casó en cuanto a prevenir la enfermedad (microscópicamente).Por otra parte, los
estudiada,dandolugar a que la epidemiase 33 extractos“positivos” seexaminaronluego
propagarapor varias poblacionesa lo largo en el Instituto Nacional de Salud,Bogotá,
del río Magdalena-principalarteria fluvial con resultadosnegativosen cuanto a aisla-
del país-y por otrosmunicipiosdel departa- mientode viruela en la MCA, es decir, que
mento de Antioquia, inclusola capital,Me- el diagnósticoinicial hechoen el laboratorio
dellín,y municipiossatélites. regional,no fue confirmadopor el labora-
Tras un períodode incubaciónde 15 días, torio centralde referencia,ni tampocolo fue
la mayoríade los pacientespresentaronun en Medellín, pues el virus aislado allí no -
estadoprodrómicode dos días, con fiebre, revelómultiplicaciónmediantepaseseriado
cefalea,dolor de espalday malestargeneral. en MCA. Además,la pruebaulterior reali-
A esto siguió un brote papulovesicularque zada en una muestra (costra), reconocida-
se convirtió en pústulay costra a los 7 u 8 mente positiva para viruela menor, reveló
días. El exantemafue de distribucióncen-
una diferenciasignificativaentre la morfo-
trípeta y las localizaciones palmar y plantar
fueronfrecuentes.Las lesiones,muchascon logía de las pústulasal compararlacon las -
umbilicación,aparecieronen cosechassuce- producidas por los especímenes obtenidos
sivas,produciendoun exantemapleomórfico. en Puerto Nare y el valle de Aburrá.
Sobreáreaslimitadasdel cuerpolas lesiones Segúnse apreciaen el cuadro 1, los titu- -
estaban aparentementeen la misma fase los de anticuerposFC para varicelase halla-
evolutiva, simulandoel monomorfismore- ron a nivel diagnósticoen nuevede los 12
gional de la viruela, pero estabansituadas sueros examinados(no se pudo estudiarel ’
superficialmente en la epidermisy dejaron suero de uno de los pacientesde Puerto
poca0 ningunacicatriz. Nare).
Si bien ningún pacienteexperimentófie- No hubo evidenciaserológicade infección
bre secundariaduranteel períodopustuloso reciente por virus vesicularesen los 12 pa-
y no hubo casosmortales,dos de los adultos cientes. En uno de ellos, se demostróalza
más afectadosen PuertoNare fueronhospi- significativa de anticuerposFC contra antí-
?.
talizadoscon bronconeumonía aguday pio- genode herpessimple.
dermatitis respectivamente.En ese mismo Para confirmar los resultadosdel pase
lugar se observaron,duranteel períodoepi- inicial en MCA correspondiente a los extrac-
démico,tres casostípicos de herpeszoster, tos de las costras que el laboratorio de Me- ’
y a menudose registróinfecciónbacteriana dellín interpretó como positivos para viruela
secundariatransmitidapor las uñas. menor, el doctor Uribe revisó sistemática- a
mente12 corteshistopatológicos, teñidoscon
hematoxilina-eosina, de las membranassos-
Investigación de laboratorio
pechosas, previafijaciónen formol al 10 por L
El Laboratoriode Virus de Medellíndiag- ciento. Inicialmentese identificaroncuerpos
nosticóviruela en 21 de los 36 extractosde de Guarnieri en 33 especúnenes y en una
costras obtenidasde pacientesen Puerto de las dos biopsiasde piel practicadasen un L
Nare y de 12 de los 22 obtenidosde pacien- pacienteen PuertoNare y otro del valle de
tes del valle de Aburrá. Este diagnósticose Aburrá respectivamente. La revisiónposte-
basóen la interpretaciónde lesionesvistasen rior de estoscortesno confirmóla presencia
el primer pasede los especímenes sobrela de cuerposde inclusióncausadospor virus
membranacorioalantoidea,o sea, pústulas vesiculares.
Lómz et al. - i VIRUELA 0 VARICELA? 505

CUADRO l-Resultados de los exámenes serológicos de 12 pacientes durante la epidemia en Puerto Nare y el
valle de Abur&, departamento de Antioquia, Colombia, 1967.

Período de recolec-
ción a partir del
Edad en comienzo de la
casos = Iniciales años enfermedad

E.E. 12 813días
meses < 1:4 1:32
1:16 2 1:64
1:128
gM;Gb :2 Agudo:
8 días40 día < 1:8
1:4 <E 1:128
< ;:;
Convaleciente: 2* meses 1:16
L.M.M. ii lt meses 2 ::; < 1:8 < 1:*
C.A.G.
L.F.G. 11 meses
4 meses < 1:s
1;s < 1:s
1:8 1:16

G.L.G.
M.C.G. 7 4 meses
meses < :i”, 1:32
1:16
H.B. 3: 3 meses < 1:8
G.C.L. 6 meses :;;
H.B.M. :: 7 días 2 1:128

n Los casos 1, 2 y 3 corresponden a Puerto Nare; el resto, al valle de Aburrá. Los casos 6, 7, 8 y 9 eran hermanos.

Discusión la vacunaciónprevia (varioloide) y la vari-


-. Cuatro rasgos clínicos indujeron a los celaatipica.
médicosgeneralesa tomar la viruela menor En los niños, por lo general,la varicela
como el diagnósticoprimario de los pacien- produceuna enfermedadmuy benigna,con
tes en la epidemiade Puerto Nare y del pocos pródromos;por otra parte, como se
valle de Abur& durante1967: observóen Puerto Nare, los adultos a me-
a) Los pacientes,sobretodo los adultos, nudo tuvieron fiebre, cefaleay dolor en la
desarrollaronun exantemanotable y que espaldaduranteuno o dos días antesde la
fue muy similar en aparienciaa la de los apariciónde las lesionescutáneas.Un exan-
pacientesa quieneslos mismosmédicosha- temaescarlatiniforme puedeantecederal ini-
bían atendido durante la epidemiade vi- cio de las lesiones,tanto en la varicelacomo
ruela menor en Fredoniay el resto del de- en la viruela (5). En la varicela,la tempe-
c
partamento,hacíados años(1) . ratura se elevacuandoaparecenlas lesiones
b) Durante 1967,muchosde los pacien- y luegodesciendeentre24 y 48 horas. Los
tes adultosexperimentaron pródromoscon- pacientescon viruela menor (alastrim) pa-
siderables,antesde manifestarse las lesiones decenusualmentesíntomasprodrómicosmás
cutáneas. severosque los de los pacientescon vari-
c) Dichas lesiones evolucionarona la cela, durandoen aquellostres o cuatro días
misma frecuenciaen partes localizadasdel (7, 8). Sin embargo,en la viruela,la fiebre
cuerpo (monomorfismoregional). por lo generalbaja cuandoaparecenlas le-
d) Se manifestaronen las palmasde las sionescutáneas.
manosy plantasde los piesproduciendoum- La distribuciónde las lesionesen los pa-
bilicaciónduranteel estadopustular. cientesde PuertoNare fue inicialmentedes-
El diagnósticoclínico diferencialentre la crita comocentrífugay, por lo tanto, sugería
viruelay la varicelafue revisadopor Wessel- viruela. El análisis ulterior de fotografías
hoeft (5) y Gordon (6). Los casosclásicos reveló aproximadamente de 20 a 100 lesio-
de viruela y varicela son fácilmenteidenti- nes distribuidas al azar sobre el cuerpo.
ficados; sin embargo,a menudo es difícil Cuandolas lesionesestánconcentradas den-
diferenciarentre la viruela modificadapor samenteen las extremidades distaleso en el
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tronco,sepuedesospechar queesrespectiva- pasessubsiguientes en huevo,hechosa estas


mente viruela o varicela. Sin embargo,no membranas,revelarán usualmente creci-
se puedehacerun diagnósticobasadoen la miento vira1 confluente. La sospechade
distribuciónde relativamentepocaslesiones. viruela o de vaccinia en la MCA, puede
En la viruela modificadapor la vacunación confirmarseresecandolas pústulas o las
previa el compromisocentrífugoes menor áreasconffuentesde las MCA. Luego estas
que en la viruela no modificaday, por lo muestrasde membranasse homogeneizan y
tanto, se complicaulteriormentela diferen- procesanen una pruebade difusiónen gel de
ciación entre viruela y varicela. A menudo agar,para demostrarantígenode virus vesi-
la infecciónpor viruelamenorno produceni culares,o examinadasbajo un microscopio
fiebre secundariani cicatriz (7, 9) y puede electrónico (13). Las lesionesdudosaso
presentarse umbilicacióndelaspústulastanto inespecíficas, halladasen las MCA, deben
en la varicelacomo en la viruela. Se puede estudiarsepor medio de pasesrepetidosen
sospecharla evoluciónsimultáneade las le- huevos,antesde hacerun diagnósticode vi-
sionesen la viruela (monomorfismoregio- ruelaen el laboratorio. Los corteshistológi-
nal) cuandolas lesionespor varicela sean cos de las lesionessospechosas en las MCA
pocasy aparezcanestar en la misma etapa y la coloración para cuerposde inclusión
de su desarrolloen partes localizadasdel de viruela a menudono confirmanexacta-
cuerpo. De ahí que la diferenciaciónclínica mentelos resultadosdel cultivo. A menos
entre la viruela y la varicelapuedaresultar que se usen coloracionesespecialespara
muy difícil. En este caso es de la mayor cuerposde inclusióny que el microscopista
importanciarecurrir al laboratorio para la tenga amplia experienciaen el estudio de
identificaciónde la viruela. cortes de MCA infectadoscon viruela, es
La identificaciónerróneade la viruela en muy fácil identificarequivocadamente “cuer-
muestrasde pacientescon varicelaen Puerto pos de inclusiónde viruela” o pasar por alto
Narey valle de Aburrá resultóde la interpre- su presencia.
tación equivocadade lesionesinespecíficas La epidemiade PuertoNare y del valle de
sobrela MCA. Este diagnósticoequivocado Aburrá, ilustra la dificultad que puedepre-
fue “confirmado” por la identificaciónfalsa sentarseal hacerun diagnósticoclínico y de
de inclusionescitoplásmicas(cuerpos de laboratoriode la viruela. La identificación
Guarnieri) en los corteshistológicosde las de casosde viruela es de sumaimportancia
MCA. Es posibleobtenerun diagnósticode durantela fasede mantenimientoen los pro-
laboratoriopreliminarrápido de viruelame- gramasde erradicación(14). Sumadaesta
dianteuna pruebade difusiónen gel de agar a la investigaciónepidemiológicay a la
(10) para la detecciónde antígenode virus notificaciónde casossospechosos, la super-
vesicularesen las muestras,0 la microscopia vigilanciade la viruela debetambiénincluir
electrónicapara la visualizaciónde particu- un programade educaciónmédicacontinua.
las virales (II). Ni la inmunofluorescencia,Debetambiénmantenerse la competencia en
ni la prueba de fijación del complemento el diagnósticode laboratoriopara lo cual, la
para detectarantígenode virus vesiculares, OSP ha recopiladouna serie de fotografías
ni las técnicasde coloracióndirecta,son tan ilustrativasdel diagnósticoclfnicodiferencial
confiablescomo los dos primerosmétodos de la viruela,queseutilizanen programasde
(1-V. enseñanza médica de posgrado. Las prue-
El virus de viruela es fácilmenteaislado bas patrón de laboratoriopara viruela tam-
por medio de cultivo en la MCA. Cuando bién han sido descritas(15), lo que ayu-
la viruela producepocaslesioneso lesiones dará a los laboratoriosa mantenerseal día
atipicassobrelas membranas al primer pase, en asuntosde diagnóstico.
López et al. - ¿VIRUELA 0 VARICELA? 507

LaboratoriosnacionaIesde referenciade la poblaciónadultay sepropagóa los muni-


viruela,ubicadosen 14 paísesdel Continente cipios situadosalrededorde la capital del
Americano,han adoptadopruebasde diag- departamento de Antioquia, Colombia,zona
nósticopatrón y estántrabajandoconjunta- que sí estabaprotegidapor una vacunación
mente para conservarsu competenciade masivarealizadahacíadosaños.
diagnosticar(16). Así, de los especfmenes Se analizanlos procedimientos de labora-
de PuertoNare y del valle de Aburrá no se torio quellevarona descartarposteriormente
aisló la viruela en el Laboratoriode Viruela el diagnósticode la viruela y a señalarel de
del Instituto Nacional de Salud,Bogotá, el la varicela, para lo cual se contó con los
cual esel laboratoriode referenciade viruela serviciosdel laboratorionacionalde referen-
en Colombiay participanteen esteprograma. cia y el del CentroNacionalde Enfermeda-
Wesselhoeft(5) atimó que“no hay rasgo des Transmisiblesde los Estados Unidos.
único, aparte de las pruebasespecílicasde Todo estoseverilicó dentrodel programade
laboratorio,sobreel cual puedaconfiarseen erradicaciónde la viruela, de la OSP, el cual
todas las condicionespara diferenciar la asegurauna competenciacontinua para el
varicelay la viruela”. Esto escierto particu- diagnósticode la viruela en el laboratorio,
larmentecuando se consideranformas atí- al facilitar la adopciónde pruebasconfiables,
picas de varicela (6) y formas de viruela y en la clínica,al ponerénfasisen los rasgos
modificadapor vacunaciónprevia. Las di- diferencialesentre la viruela y la varicela,
ficultadesque surgieronen PuertoNare y el hechosen los programasde educaciónmé-
valle de Aburrá puedenevitarseen el futuro, dica continua,mediantefotografíasilustra-
si se hace hincapié en la importanciadel tivas. 0
diagnósticode la viruelaen los programasde
educaciónmédicay en los laboratoriosde Agradecimienio
diagnósticovirológico.
Los autoresagradecen la ayudade Tom D.
Chin, del Centro Nacionalde Enfermedades
Resumen y conclusiones
Transmisibles de los EstadosUnidos,quienre-
Circunstancias clínicas,epidemiológicasy visó preparaciones anatomopatológicasdurante
su visita a Medellín en diciembre de 1967 y
de laboratoriomotivaronun diagnósticode colaboró en la remisión a dicho Centro de
viruela menor inicialmentefalso, cuandoen sueros obtenidos de pacientes del valle de Abu-
el segundosemestrede 1967, el laboratorio rrá en enero de 1968; asimismo agradecen a la
de virus regionalestudióun brote epidémico empresa Mármoles y Cementos Nare el haber
de enfermedaderuptivaen una localidadru- prestado alojamiento y facilidades de trabajo
de campo en Puerto Nare; y, finalmente, al
ral, bastanteindustrializada,pero en la que Servicio Secciona1 de Salud de Antioquia por
las vacunacionescontra la viruela habían haber suministrado los pasajes aéreos de ida y
sido escasas.El brote atacófuertementea vuelta Medellín-Puerto Nare.

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Smallpox or chicken pox: A difficult clinical and laboratory diagnosis (Summury)

Clinical, epidemiological, and laboratory cir- Recourse to the national referente labora-
cumstances were the cause of an initially tory and the National Communicable Disease
erroneous diagnosis of variola minor in the Center of the United States was available in
second half of 1967, when the regional virol- connection with a change in diagnosis, discard-
ogy laboratory studied an epidemic outbreak ing smallpox and adopting chickenpox. This
of an eruptive disease in a rural community was verified within the framework of the PASB
with some industry in which very few smallpox eradication program, which ensures
smallpox vaccinations had been administered. continuous reliability for the diagnosis in the
The disease sharply attacked the adult popu- laboratory through dependable tests, and clini-
lation and spread to municipalities near the cally by stressing the different features between
capital of the department of Antioquia, Colom- smallpox and chickenpox, as shown in photo-
bia, which two years earlier, had been pro- graphs used in the continuous medical educa-
tected by a mass vaccination campa@. tion programs.

Variola ou varicela: Diagnóstico clínico e de laboratório difícil (Resumo)

Circunstâncias clínicas, epidemiológicas e de que levaram a descartar posteriormente o


laboratório motivaram um diagnóstico de diagnóstico da varíola e a registrar o de varicela,
varíola minor inicialmente falso, quando no para o que se contou com os servicos do labora-
segundo semestre de 1967 o laboratório de tório nacional de referência e do Centro Na-
vírus regional estudou um surto epidêmico de cional de Doencas Transmissíveis dos Estados
enfermidade eruptiva numa localidade rural, Unidos. Tudo isto se verificou dentro do pro-
bastante industrializada, mas na qual as vaci- grama de erradicacáo de varíola da OPAS, que
nacões contra a varíola tinham sido in- assegura urna competência contínua para 0
sticientes. 0 surto atacou fortemente a popu-
diagnóstico da varíola no laboratório, faci-
lacáo adulta e propagou-se aos municípios
litando a adocáo de provas fidedignas e, na
situados nas circunvizinhancas da capital do
departamento de Antioquia, Colômbia, zona clínica, ressaltando os tracos diferenciais entre
que estava protegida por urna vacinacão macica a varíola e a varicela, feitos nos programas de
realizada havia dois anos. educa@0 médica contínua, mediante fotografias
Analisam-se os procedimentos de laboratório ilustrativas.
López et al. - iVIRUELA 0 VARICELA? 509

Variole ou varicelle: un diagnostic difhile du point de vue clinique et du point de vue


de laboratoire (Résumé)
Les circonstances cliniques, épidémiologi- toire qui ont permis ultérieurement d’é carter
ques et de laboratoire ont donné lieu à un le diagnostic de la variole et de détermmer
diagnostic de variole légère, initialement in- celui de la varicelle grâce aux services du
exact, lorsqu’a u cours de la deuxième moitié laboratoire national de référence et du Centre
de 1967, le laboratoire virologique régional a national des maladies transmissibles des Etats-
étudie une poussée épidémique d’u ne maladie Unis. Tout ceci a été véritié dans le cadre du
éruptive dans une localité rurale assez indus- programme d’é radication de la variole de 1’0 s~
trialisée mais où les vaccinations antivarioli- qui assure une compétence continue en ce qui
ques ont été rares. La poussée a fortemente concerne le diagnostic de la variole en labora-
atteint la population adulte et s’e st propagée
toire, en facilitant l’a doption de méthodes
dans les villes situées aux environs de la capi-
tale du département d’A ntioquia (Colombie) , stires et, du pomt de vue clinique, en mettant
zone qui, elle-même, avait été protégée au mo- l’a ccent sur les caractéristiques qui d8érencient
yen d’u ne vaccination de masse effectuée deux la variole et la varicelle, qui figurent dans les
ans auparavant. programmes d’e nseignement médica1 permanent
Le rapport examine les méthodes de labora- et illustrées à l’a ide de photographies.

PROGRAMA DE ENSEGANZ, DE INGENIERÍA SANITARIA EN EL ECUADOR


c Según acuerdo firmado por el Gobierno del Ecuador, la Facultad de Ciencias
Físicas y Matemáticas de la Universidad de Guayaquil y la OSP, en 1970 se
está llevando a cabo un programa de perfeccionamiento de la enseñanza de
.
ingeniería sanitaria en la Universidad de Guayaquil. Los objetivos del pro-
grama son: 1) perfeccionar la preparación técnica del personal profesional
que trabaja en el campo de la ingeniería sanitaria; 2) promover en la Facultad
el desarrollo de actividades para perfeccionar al personal que trabaja en el
campo de la ingeniería sanitaria, y 3) desarrollar actividades de investigación
en ingeniería sanitaria.
De acuerdo con estos objetivos se acordó llevar a cabo un plan de acción
que comprende actividades en pro de la enseñanza de ingeniería sanitaria, tales
como: análisis de los planes y métodos de enseñanza, mejoramiento de los
servicios de laboratorios y biblioteca de la Facultad, organización de cursos
cortos intensivos, seminarios y otras reuniones, así como investigaciones sobre
temas específicos y expansión y mejoramiento progresivos de la Cátedra de
Ingeniería Sanitaria, especialmente en relación con el abastecimiento de agua.
El Gobierno y la Facultad proporcionarán personal profesional, docente y
auxiliar, facilidades de enseñanza, facilidades para visitas, y equipo y materiales
necesarios para la ejecución del proyecto.
El personal que proporcionará la OSP consistirá en consultores a corto plazo
para revisar con los funcionarios de la Facultad el programa de estudios de
ingeniería sanitaria de la Facultad, haciendo las sugerencias que ayuden a
mejorar este programa y colaborando en el mejoramiento de las actividades de
investigación y docencia de la Facultad. Previo el cumplimiento de los requisi-
tos académicos que se fijen, las becas de la OPS se concederán a un número
limitado de participantes internacionales para asistir a los cursos, así como al
personal nacional para el adiestramiento en el extranjero, en materias relaciona-
das con este programa.