Fecha y Hora do Expedición (AAAA-MM-00)

La salud 2020-10-18 13:35:38

es de todos FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescrl~lón

20201018141023736429
DATOS DEL PRESTADOR

~~t~g~~
Departamento: Código Habilitación:
PUTUMAYO 867490073501
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900951548 UNIDAD DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS SAS
Dirección : Teléfono:
CARRERA 14 NO . 16 - 30 3116300611

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación:
CC14940923 ~Í~~~rrzllido: iru~1º Apellido: Primer Nombre:
EDGAR
Segundo Nombre:

Número Historia Cllnica : Usuario RéQimen: Ambito atención:

14940923 ~¡;g~i~s~~~~RNOSDELCUERPO SUBSIDIADÓ AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
VITREO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación I Nombre I Dosis Vla Adm1nlstrac l6n I Frecuencia lndlcaclones Duración Recomendaciones I Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forme Fannacéutlca Nro I Le1ras / Unidad
Farmacéutica
ÚN ICA 1[NEPAFENACOJ J 1 GOTA(S) CONJUNTIVAL l 8 HORA(S) SIN INDICACIÓN 30 DIA(S) APLICAR UNA 11 1 UNO / FRASCO
1MG/1ML/ ESPECIAL GOTACADA8
SUSPENSION HORAS AMBOS
OJOS POR UN
MES
PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación. Nombre:
CC85438596 GARLO ANTONIO PISCIOTTI PUCCINI
Realstro Profesional : /
15198
Especialidad:
CodVer:

La vigencia de la preacrtpclón es la astabfeclda en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

 ~
'fll) MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 2020000141 Fecha : 18/10/2020 Hora: 13:19

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante
Nombre ] UNIDAD DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS SAS 1 Nit 1 900951548-S
Código 1 867490073501 1 Dirección prestador: 1 CRA 14 16.JO SIBUNDOY PUTUMAYO
Teléfono : 1 \ Departamento: 1 PUTUMAYO 1 86 1 Municipio: 1 SIBUNDOY - PUTUMAYO 1 749
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) 1 EMSSANAR S.A.S 1 CODIGO: 1 ESS118
DATOS DEL PACIENTE
GONZALES 1 PELAES \ EDGAR 1
1er Apell ido 2doApellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación [ ce Número documento de identificación I CC14940923 [ Fecha de Nacimiento 1 28/03/1947
Direccion de Residencia Habitual: \ BARRIO CENTRAL 1 Teléfono : \ 3127657214
Departamento: 1 PUTUMAYO 1 86 j Municipio: 1 SIBUNDOY 1 749

Teléfono (celula~:
1 Correo electrónico 1
-
Cobertura en salud 1 SUBSIDIADO
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados 1 Prioridad de la atención
Enfermedad general SERVICIOS ELECTIVOS 1 NO PRIORITARIA
Ubic ación del Paciente al momento de la solicitud de autonzacion: 1 Servicio 1 Cama
AMBULATORIO j CONSULTAEXTERNA
1
1 Manejo mtegtal segun Guia de : j
Có diaoCUPS Cantidad Descripción
1 890376 1 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGÍA

2 1 2 ULTRASONOGRAFIA OCULAR MODO A Y B CON CONTENIDO ORBITARIO Y TRANSDUCTOR DE 7 MHZ

1 951301
OMAS-ACR
3 i
1
1
4 1

5 !
i6 ! :
7 1

9 1 !
1 -
i 10 1

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
1 Justificación Clínica:
REFIERE VISIOSN BORROSA OJO DERECHO ,MIODESOPSIAS , FOTOPSIAS OJO IZQUIERDO DE2-ANOS DE EVOLUCION
VL
ECOGRAFIA AMBOS OJOS , DICLOFENAC 0 .1 % Ul~A GOTA CADA 8 HORAS AMBOS OJOS , RECOMENDACIONES Y CONTROL CON RESULTADOS

Confirmado Nuevo Código CIE 1O Descripción

Diagnóstico Principal H524 PRESBICIA

Diagnós tico Relac1onado1 H520 HIPERMETROPIA

Diagnóstico Relac1onado2
Nombre de que solicita
Cargo o actividad :
MPS.SAS vs .e 2ooa.01.,,
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
I PISCIOTTJ PUCCINI CARLO ANTONIO \ Teléfono
1
1 MEDICO ESPECIALISTA OFTALMOLOGIA [ Teléfono celular: [
 1
UNIDAD DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS SAS
Unidad de Servicios ¡
!ESPECIALIZADOS CRA 14 16-30 SIBUNDOY PUTUMAYO- i
IPS HISTORIA CLINICA AMBULATORIO 1

No. H.C. 14940923 - 11545 FECHA 17/10/2020 09:49

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE 1GONZALES PELAES EDGAR DOC.ID. CC14940923

LUGARNAC. SIBUNDOY FEC. NAC. 28/03/1947
E.CIVIL CASADO(A) EDAD 73Mos
OCUPACION No se tiene lnformac1on SEXO MASCULINO
CIUDAD SIBUNDOY BARRIO CENTRO (Urbana)
DIRECCION BARRIO CENTRAL TELEFONO 3127657214
ESTRATO 1 AFILIADO GS-RH o
ACUDIENTE GILMA GUERRERO TELEFONO o
EMPRESA EMSSANAR ESS
MOTIVO CONSULTA 1 REMITIDO DE OPTOMETRIA POR MIODESOPSIAS
ENFERMEDAD ACTUAL
1 REFIERE VISIOSN BORROSA OJO DERECHO ,MIODESOPSIAS, FOTOPSIAS OJO IZQUIERDO DE 2 AÑOS DE
EVOLUCION
1
1 ANTECEDENTES
FECHA 1 TIPO 1 DESCRIPCIÓN
18/10/2020 1 QUIRURGICOS 1 CIRUGIA DE PTERIGIO AMBOS OJOS
P.ARTERIAL 11 i PULSO 1 I F. RESPIRATORIA 1 I TEMPERATURA 1 I PESO 1 1 TALLA 1
E. FISICO 1

HALLAZGOS EXAMEN FISICO

2. OJOS: EXAMEN EXTERNO: ORTOFORICO MOVIMIENTOS OCULARES
NORMALES
AGUDEZA VISUAL·. 00 ce· 20/70, 01 CC:20/30
BIO 0D: +2.50 -0.75 X 80
BIO Ol:+2.75-1.50 X 86
KOD: 43.00r43.75 X 69
KOl:43.25/44.50X 92
BIOMICROSCOPIA: PINGUECULA TEMPORAL AMBOS OJOS. LEUCOMA
CORNEAL CICATRIZAL EN PERIFERIA NASAL DE AMBOS OJOS
CORNEA CENTRAL CLARA, CAMARA ANTERIOR GIII ,CRSTALINO 00
CLARO , CRISTALINO 01 CATARATA C + BUT 10 SEGUNDOS
TONOMETRIA 10/10 MMGH AMBOS OJOS
FONDO 0.3 /0.3 VASOS CENTRALES , LEVE COROIDOSIS DEL POLO
POSTERIOR , RETINA APLICADA AMBOS OJOS, DESPRENDIMIENTO
VITREO POSTERIOR
[ EVALUACION
¡ PARACLINICOS
DX PRINCIPAL H524 - Presbicia
TIPO DX Confirmado nuevo
CAUSA EXTERNA Enfermedad aeneral
RELACIONADO 1 H520 - Hioermetrooia
RELACIONADO 2 H041 - Otras trastornos de la alandula laarimal
RELACIONADO 3 H438 - Otros trastornos del cuerpo vítrea
DIAGNOSTICO Presbicia , hipermetrop1a, ojo seco, desprendimiento vítreo postenor
CLINICO
ANALISIS Y PLAN V1
1 eccaraf1a ambos 0I0s neoafenaco 0.1 % una acta cada 8 horas ambas aIos recomendaciones v control can resultadas

SOLICITUDES
CODIGO DESCRIPCION FECHA -HORA CANTIDAD
890376 Co,1sL1lta de ccntrol o de seguimiento por especialista en oftalmología. OBSERVACION: Con 18/10/202013:18 1
resultados
951301 Ultrasonografia ocular modo a y b con contenido orbitario y transductor de 7 mhz o mas -acr. 18/10/2020 13: 18 2
OBSERVACION: Ambos oios
FÓRMULAS MÉDICAS
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA-HORA CANTIDAD
4039 Nepafenaco 1 mg solucian oftalmica. DOSIS: Aplicar una gata cada 8 haras ambos ajas por un 18/10/2020 13:20 1
mes

~~543
\
......._