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OBSTETRICIA EN HOSPITALES RURALES DE ACCESO CRÍTICO: ¿ES FACTIBLE?

Aaron P. Coulon,
Tulane University James Biteman,
Tulane University Michael Wilson,
Tulane University
Proveedores de servicios de salud . . . enfrentar el desafío de cuadrar un círculo cuando la ley lo requiera
para brindar más acceso, atención de igual o mayor calidad y menor costo.

–Frank Rothaermel (2013)

En octubre de 2012, había pasado casi un año y medio desde que Thomas Sullivan se convirtió en el
director financiero (CFO) del Bayou Side Hospital (BSH) 1, un hospital de acceso crítico propiedad del
gobierno parroquial en un pueblo rural con una población de aproximadamente 8.000 residentes en el sur
de Luisiana. Como hospital rural, BSH siempre puso en primer lugar las necesidades de su comunidad al
considerar qué servicios ofrecer, y su situación financiera nunca obligó al centro de salud a comprometer
su misión: “Promover y ofrecer servicios de salud excepcionales que satisfagan las necesidades y superen
las expectativas de a nuestros pacientes en un ambiente de dignidad y respeto ”. Sin embargo, como
director financiero, Sullivan se dio cuenta de que BSH también era un negocio que necesitaba ingresos
adecuados. Uno de los servicios de mayor volumen del hospital era el trabajo de parto y el parto, pero la
viabilidad del departamento estaba en peligro debido a los cambios políticos que se avecinaban en el
horizonte cercano que tenían potencial para tener un gran impacto en las ganancias de este departamento.

La junta del hospital le pidió a Sullivan que compilara sus recomendaciones para navegar los próximos
años; la junta tendría problemas con el equilibrio entre los resultados del hospital y su misión. Sullivan
sabía que, como hospital rural, la dirección de BSH siempre había sentido una mayor responsabilidad de
servir a su comunidad que de aumentar sus ingresos, pero también era consciente de que, "si no hay
margen, no hay misión". Temía que llegara el momento en que el hospital tuviera que dejar sin cubrir una
importante necesidad de atención médica de su comunidad. Contempló formas de evitar que esto
sucediera. Sin embargo, también se preguntó si era inevitable y, de ser así, consideró cómo convencería a
la junta de que detuviera el trabajo de parto y el parto.

Existieron varias presiones financieras que desalentaron a los hospitales rurales de acceso crítico en todo el
país de ofrecer servicios obstétricos; en consecuencia, estos hospitales tenían muchas menos
probabilidades de hacerlo. En un estudio de varios estados, los investigadores encontraron que el
porcentaje de hospitales de acceso crítico que ofrecen obstetricia era casi la mitad que el de otros
hospitales rurales. En un estudio particular de un estado del medio oeste de 1990 a 2002, siete hospitales
en los pueblos rurales con poblaciones menores a 10,000 residentes descontinuaron sus servicios
obstétricos. En las ciudades donde se ubicaron estos hospitales, el número de bebés con bajo peso al nacer
aumentó en un 27 por ciento el año después de que los hospitales dejaron de ofrecer servicios obstétricos
(Anexo 1). Este cambio fue significativo porque los bebés con bajo peso al nacer tenían un mayor riesgo de
morbilidad, mortalidad, aumento de las hospitalizaciones y, en general, una menor calidad de vida a largo
plazo. Cuando los investigadores preguntaron por qué los hospitales habían descontinuado estos servicios,
los hospitales citaron la disminución del porcentaje de médicos de familia que estaban dispuestos a realizar
partos, el aumento de los costos del seguro por negligencia, el envejecimiento de la población, un número
creciente de pacientes con Medicaid y el aumento de los costos asociados. con la dotación de personal y el
equipamiento de un departamento de obstetricia en pleno funcionamiento.2 Tendencias similares estaban
afectando al sur de los Estados Unidos, y solo dos de los veintisiete hospitales de acceso crítico en Luisiana
ofrecían servicios obstétricos en 2012.

Ingresos hospitalarios

Sullivan sabía que un lado de la rentabilidad eran los ingresos, pero los ingresos de los hospitales
dependían del volumen de servicios prestados y de cómo se recibía el pago por esos servicios. A diferencia
de las empresas típicas que cobraban tarifas fijas por productos o servicios específicos, los hospitales
recibían diferentes montos de pago por los mismos servicios, según las entidades que realizaban los pagos.
El pago hospitalario era un tema complejo, y los servicios y tarifas de pago variaban dentro y entre los
estados. A pesar de estas diferencias, ciertos aspectos de los pagos eran comunes a todos los hospitales.
Los hospitales recibieron pagos por servicios de atención médica de una de las siguientes entidades:
Medicaid, Medicare, seguro privado, pacientes sin seguro o pacientes de pago privado.3 Para conocer los
pagos de BSH, consulte el Anexo 2.

Seguro de enfermedad

Medicaid era un programa gubernamental que recibió financiación conjunta de los gobiernos estatal y
federal. Antes de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), este programa exigía cobertura para
ciertos grupos de estadounidenses de bajos ingresos, incluidas las mujeres embarazadas y los niños que
viven en la pobreza. Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que se aprobó en 2010, se suponía
que la elegibilidad de Medicaid se expandiría para incluir a más estadounidenses a partir de 2014, es decir,
todas las personas menores de sesenta y cinco años que tenían un ingreso familiar inferior al 133 por
ciento del nivel de pobreza. En 2011, Medicaid proporcionó seguro médico a 60 millones de
estadounidenses de bajos ingresos y desfavorecidos.4

Medicaid pagaba a los hospitales de una de estas tres formas, según el tipo de servicio proporcionado. En
la primera, los hospitales recibieron pagos grupales relacionados con el diagnóstico (GRD) basados en
tarifas predeterminadas de acuerdo con los diagnósticos de los pacientes cuando fueron admitidos en el
hospital. En la segunda forma, los hospitales recibían una cantidad fija de dólares por día que un paciente
estaba en el hospital (los pagos por día solo se usaban para procedimientos de hospitalización). Finalmente,
los hospitales podrían recibir una tarifa específica por el servicio brindado a los pacientes (pago por servicio
o pagos FFS). Por lo general, los pagos de Medicaid eran mucho menores que los costos en los que incurría
el hospital para brindar los servicios.5

En Louisiana, Medicaid tenía dos designaciones especiales para ayudar a la rentabilidad de los hospitales
que atendían a una gran cantidad de pacientes de Medicaid. El primero fue una designación de hospital
rural que la Ley de Preservación de Hospitales Rurales de Louisiana había establecido en 1997.6 La ley
estipulaba que Medicaid reembolsaría el 110 por ciento de los costos de los procedimientos ambulatorios y
pagaría una tarifa diaria por los procedimientos hospitalarios. Segundo, por Cualquier costo en el que los
hospitales incurrieran en procedimientos para pacientes hospitalizados que excedieran las tarifas por día,
los hospitales recibirían un pago compartido desproporcionado (pago DSH) del gobierno federal para cubrir
los costos no compensados. Estas designaciones eran necesarias porque las áreas rurales generalmente
tenían una población relativamente grande de ciudadanos enfermos, ancianos y de bajos ingresos que a
menudo necesitaban procedimientos que excedían la tarifa diaria de Medicaid. BSH era elegible para
ambos programas.

Debido a los cambios de política derivados de la ACA, el gobierno eliminó los pagos de DSH para el año
fiscal 2012 y en adelante. La razón inicial del gobierno federal para eliminar el pago de DSH fue financiar la
expansión de Medicaid, que aumentó el número de personas aseguradas, lo que disminuyó la dependencia
de los hospitales de los pagos de DSH.7 El gobierno federal intentó forzar a los estados a expandir Medicaid
amenazando retener todo el apoyo federal para Medicaid si el estado no cumplió; sin embargo, en el caso
de la Federación Nacional de Empresas Independientes versus Sebelius en julio de 2012, la Corte Suprema
dictaminó que este ultimátum era una coerción inconstitucional porque los estados no podían sobrevivir a
una disminución presupuestaria de tal magnitud. Por lo tanto, aunque la expansión aún era obligatoria, el
gobierno federal no pudo hacerla cumplir y varios estados, incluido Luisiana, optaron por no expandir la
cobertura de Medicaid.8 A pesar de la decisión de la Corte Suprema, los recortes a los pagos de DSH aún
estaban en vigencia. efecto completo. Estos cambios tenían el potencial de resultar en un mayor número
de pacientes sin seguro, tasas de reembolso de Medicaid más bajas, sin pago de DSH para compensar la
diferencia.

Seguro médico del estado

Medicare, un programa de seguro social, recibió fondos únicamente del gobierno federal; el programa
aseguró a 48 millones de ciudadanos en 2011.9 El enfoque de Medicare era garantizar que los ancianos
(sesenta y cinco años de edad o más) y los discapacitados recibieran atención médica. Medicare
generalmente reembolsaba a los hospitales una tarifa fija por paciente en función de los diagnósticos de los
pacientes al momento de la admisión (pagos de DRG). Por ejemplo, los hospitales recibieron el mismo pago
por todos los pacientes admitidos para recibir un reemplazo de cadera sin complicaciones esperadas
independientemente de los costos en los que incurra cada caso individual. Históricamente, los hospitales
lucharon por mantener esta tasa aproximadamente igual al costo promedio de cada procedimiento, pero el
reembolso de Medicare generalmente estaba por debajo de los costos de los hospitales.10

Como parte de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997, Medicare creó la designación de Hospital de
Acceso Crítico (CAH) para mejorar la salud financiera de los hospitales rurales porque atendían a grandes
poblaciones de pacientes ancianos.11 La ley establecía que si un hospital adquiría el estado de CAH,
Medicare reembolsaría al hospital a una tasa del 101 por ciento de los costos permitidos. Para ser elegible
para el estado de CAH, un hospital tenía que ser un participante actual en el programa de Medicare; ser un
hospital rural; tener una sala de emergencias con personal las 24 horas del día, los 7 días de la semana; no
tener más de veinticinco camas; mantener una estadía anual promedio de noventa y seis horas para la
atención hospitalaria aguda; y estar al menos a treinta y cinco millas de otro hospital.12 Históricamente, la
conversión a CAH se había correlacionado positivamente con el desempeño financiero de un hospital.

Seguro privado

Cada compañía de seguros privada negoció sus propios términos específicos con hospitales individuales
para determinar qué tarifas pagaría la compañía de seguros. Cuando los hospitales brindan servicios a un
paciente con seguro médico privado, el paciente paga un deducible predeterminado y la compañía de
seguros paga el saldo restante. Seguro privado

Pagó una proporción mucho más alta de facturas hospitalarias que Medicaid o Medicare, pero no pagó
tarifas tan altas como los pacientes sin seguro o que pagan por cuenta propia porque el tamaño de las
compañías de seguros privadas les dio poder de negociación.
Pacientes sin seguro y que pagan por cuenta propia

Los hospitales facturaban a los pacientes sin seguro la tarifa total del mercado por los servicios prestados,
incluida una prima para cubrir los servicios que el hospital brindaba a otros que tenían Medic-aid o
simplemente no pagaban. Muchos pacientes sin seguro pagaron su factura en su totalidad; sin embargo, un
subconjunto de pacientes sin seguro no podía pagar el seguro y tenía la menor capacidad de pago. Cuando
los pacientes sin seguro no pagaban, el hospital lo cancelaba como una deuda incobrable y se denominaba
atención no compensada.

Gestionar la mezcla de pagadores

El porcentaje de pacientes de un hospital que pertenecían a cada categoría era su combinación de


pagadores; por lo general, los hospitales rurales tenían combinaciones de pagadores que estaban
compuestos principalmente por pacientes de Medicaid y Medicare. Específicamente, el 55 por ciento de los
ingresos brutos de BSH provienen actualmente de Medicare o Medicaid. Sullivan sabía que tenía que tener
en cuenta este factor al recomendar qué servicios proporcionar porque sabía que los diferentes servicios
atraían diferentes combinaciones de pagadores. Incluso si un servicio tuviera una gran demanda, una
combinación de pagadores muy ponderada con pacientes hospitalizados de Medicaid daría como resultado
márgenes extremadamente delgados. Sin embargo, si la combinación de pagadores de BSH no fuera
representativa de su comunidad, esta disparidad sería un indicador de que BSH no estaba satisfaciendo las
necesidades de la comunidad. Sullivan tuvo que encontrar una manera de proteger los márgenes del
hospital al mismo tiempo que mantenía la combinación de pagadores de Medicaid y Medicare de BSH.

Antecedentes de la empresa

Fundación y crecimiento de BSH

Antes de la apertura de BSH, una clínica y una unidad de salud servían a la comunidad. En 1950, el gobierno
local estableció BSH como una subdivisión política y como una "unidad componente del Jurado de Policía
[parroquial]". Debido a que era una extensión del gobierno parroquial, estaba exento de impuestos. Los
funcionarios del gobierno pretendían que el hospital fuera el único hospital para la ciudad de menos de
10,000 residentes. BSH tenía el mismo propósito que la clínica y la Unidad de Salud: ofrecer los servicios
que la comunidad más necesitaba. El sitio para el hospital estaba en un terreno donado, y BSH abrió sus
puertas en junio de 1953 con veinticinco camas para pacientes y el potencial de expandirse para duplicar su
capacidad. El hospital era moderno para su época: BSH tenía algunos de los equipos médicos más
modernos y fue uno de los primeros hospitales en tener aire acondicionado durante todo el año. El hospital
fue más que suficiente para satisfacer las necesidades básicas de salud de la comunidad, incluido el trabajo
de parto y el parto, con ocho camas para recién nacidos y una incubadora para bebés prematuros.13

El día de la dedicación de BSH, 700 personas se presentaron en apoyo para escuchar

el nuevo hospital, su personal y sus servicios. El emocionante evento terminó con el decano de médicos,
Dr. Horton, proclamando la misión del hospital, que estaba inscrita sobre la puerta. Decía: "Para la gloria
del Creador y el alivio del estado del hombre". BSH comenzó a atender las necesidades de la comunidad el
día que abrió sus puertas y los médicos dieron a luz al primer bebé en el hospital solo tres días después de
su apertura.14

BSH experimentó dos expansiones en 1966 y 1985; sin embargo, a fines de la década de 1990, el hospital
atravesó un período de cinco años en el que operó consistentemente con una utilidad neta negativa antes
de partidas extraordinarias (ingresos o gastos que eran poco frecuentes o de naturaleza atípica). Durante
este tiempo, los ingresos que BSH había derivado de los servicios para pacientes internados excedieron los
ingresos para pacientes ambulatorios del hospital en un promedio de aproximadamente $ 2 millones, y
hasta en $ 4 millones en 1999; Además, los ingresos por hospitalización fueron la mayor fuente de ingresos
hospitalarios. A principios del siglo XXI, BSH se dio cuenta de que necesitaba hacer un cambio. El hospital
siguió la tendencia del campo de la salud y cambió más atención a los servicios ambulatorios. En el año
fiscal 2001, los ingresos de pacientes hospitalizados de BSH superaron sus ingresos de pacientes
ambulatorios en solo $ 500,000, y el hospital logró un ingreso neto positivo por primera vez en años. Esta
tendencia continuó y, a medida que los ingresos de los pacientes ambulatorios crecieron para superar los
ingresos de los pacientes hospitalizados en $ 2 millones en 2003, los ingresos netos también crecieron. Al
adaptarse a los tiempos cambiantes, BSH reestructuró con éxito sus servicios para volver a la rentabilidad.

Conversión a estado de acceso crítico

Aunque la situación financiera de BSH estaba mejorando a principios del siglo XXI, los ingresos netos
todavía eran relativamente bajos, alrededor de $ 400,000 sobre $ 12 millones en ingresos operativos en
2003, principalmente debido a las bajas tasas de reembolso de Medicare. Ese año, la combinación de
pagadores de BSH fue la siguiente: 51,9 por ciento de Medicare, 23,0 por ciento de Medicaid, 18.0 por
ciento de seguro comercial y 7.1 por ciento de pago privado.15 En ese momento, BSH calificaba para el
estatus de hospital rural, por lo que recibía el 110 por ciento de los costos de los procedimientos de
Medicaid, pero recibían pagos de Medicare basados en los DRG. Debido a que las comunidades rurales a
menudo estaban desatendidas por los médicos de atención primaria, estas poblaciones tenían tasas más
altas de enfermedad y sus condiciones de salud habían progresado cuando estos pacientes buscaron la
hospitalización. Por lo tanto, el costo del hospital para tratar a estos pacientes excedía con frecuencia la
tarifa fija que pagaba Medicare, lo que resultaba en pérdidas netas en los servicios de Medicare.

El porcentaje relativamente alto de pacientes de Medicaid de BSH fue beneficioso para sus resultados, pero
el hospital quería mejorar las tasas de reembolso para la mitad de sus pacientes que tenían Medicare. BSH
vio la oportunidad de lograr este objetivo al convertirse en un Hospital de Acceso Crítico (CAH). En 2003,
BSH había cumplido con la mayoría de los requisitos para la elegibilidad de CAH, pero tenía sesenta camas
en ese momento y no podía tener más de veinticinco camas para calificar como CAH. El hospital tuvo que
decidir si el aumento en el reembolso compensaría la disminución en el volumen de pacientes. La junta de
BSH decidió que la conversión al estado de CAH afectaría positivamente sus ganancias y le permitiría
continuar sirviendo a su comunidad de manera adecuada. En consecuencia, BSH realizó el cambio al estado
CAH al final de su año fiscal 2003.16

Como se esperaba, los ingresos brutos de pacientes de BSH disminuyeron en el año fiscal 2004 en más de

$ 600.000; sin embargo, los beneficios del estado CAH de BSH le permitieron al hospital reconocer un
aumento de $ 500,000 en los ingresos netos de los pacientes. Los ingresos netos del hospital casi se
duplicaron en 2004, y la tendencia continuó en 2005 cuando BSH disfrutó de un aumento de $ 600,000 en
los ingresos netos de los pacientes y un aumento del 18 por ciento en los ingresos netos, lo que elevó los
ingresos netos totales a $ 933,000.

Durante varios años, BSH se benefició del reembolso basado en el costo de los procedimientos de Medic-
aid y Medicare; sin embargo, en 2006, Medicaid comenzó a reembolsar los servicios hospitalarios de BSH
en una tarifa diaria, lo que complicaría la situación una vez más.17 BSH perdería dinero si los costos en los
que incurrió en un solo día superaran los de Medicaid tarifa diaria. Afortunadamente, el estado compensó
los costos del hospital que Medicaid no cubrió, o su atención no compensada, con un pago de parte
desproporcionada (DSH). Los cambios en el reembolso de Medicaid borraron los márgenes de varios de los
servicios de BSH, incluidos el trabajo de parto y el parto, pero los pagos de DSH compensaron el pago
insuficiente sustancial de Medicaid y permitieron que BSH continuara brindando servicios a la población de
bajos ingresos y sin seguro médico de su país. comunidad.

Como resultado de su estado de exención de impuestos, reembolsos basados en costos y pagos de DSH, el
desempeño financiero del hospital continuó mejorando y BSH registró un

$ 3.6 millones de ganancia neta en el año fiscal 2006. El hospital también avanzó en otros aspectos además
del financiero. Por ejemplo, el 31 de agosto de 2007, BSH cerró las puertas de su edificio de hospital inicial
que databa de 1953 y se mudó a una nueva instalación. El nuevo hospital tenía veintidós camas, incluidas
dos salas de trabajo de parto y parto.18

Desde Sullivan: 2011 hasta el presente

Sullivan reemplazó al director financiero de ocho años de BSH, James Pfost, en abril de 2011. Sullivan, un
CPA, había trabajado durante diez años en un hospital urbano mucho más grande. Había pasado los
últimos años de su tiempo allí como director financiero. El hospital anterior de Sullivan tenía
aproximadamente 2,000 empleados, en comparación con los 160 empleados de BSH. Sin embargo, el
nuevo puesto de Sullivan en BSH le presentó nuevos desafíos. No solo las operaciones del hospital más
pequeño eran diferentes de las de la instalación grande, sino que las operaciones de su departamento de
finanzas también eran diferentes. Para prepararse para su nuevo cargo, Sullivan tuvo que familiarizarse con
las reglas de reembolso únicas que se aplicaban a BSH como hospital rural exento de impuestos y como
CAH que dependía en gran medida de los pagos de DSH. Sus responsabilidades diarias también eran
significativamente diferentes. Sullivan dijo: “Como director financiero de un hospital urbano, tiene una
imagen mucho más amplia. Aquí soy más un CFO que trabaja y tengo que hacer más de mis propios
análisis. No tengo un director de reembolsos ni un departamento de apoyo a las decisiones ".

Sullivan heredó el hospital en buenas condiciones financieras y continuó mejorando. En los años fiscales
2010, 2011 y 2012, BSH registró ingresos netos de $ 1.3 millones, $ 1.2 millones y $ 1.1 millones,
respectivamente. Cada uno de estos años, el hospital recibió entre $ 1.6 y 2.6 millones como pagos de DSH
(Anexo 3). Además, todavía disfrutaba de los beneficios de reembolso de costos del estado CAH.

Uno de los principales objetivos de Sullivan era mejorar la eficiencia en todo el hospital, y comenzó
desafiando a su personal a cambiar su forma de pensar. Dijo: “Cuando comencé aquí, el personal se me
acercaba y me entregaba información. Yo preguntaba: "¿Para qué es esto?" Y nadie me lo puede decir.
Estoy tratando de que mi personal no solo pregunte '¿Qué?' Sino también '¿Por qué?' ”Los esfuerzos de
Sullivan comenzaron a dar sus frutos rápidamente. Su personal pensaba de manera más crítica, y debido a
que trabajaban con los números de manera directa y entendían completamente el significado detrás de
ellos, el personal comenzó a identificar las causas de los problemas y ofrecer soluciones potenciales.

En 2012, el hospital en su conjunto mejoró tanto en eficiencia como en calidad, y la moral de los
empleados fue alta. El hospital ganó numerosos premios por logros como la excelencia en la atención al
paciente y el control del dolor, la innovación, la mejora de la limpieza y la comunicación. El hospital se
ubicó en el percentil noventa y nueve por la participación de los empleados, tuvo una participación del 81
por ciento en las reuniones del personal y fue votado entre los 100 mejores lugares para trabajar por
Becker's Hospital Review debido a sus sólidos beneficios, oportunidades de desarrollo profesional y un
ambiente de trabajo que promovió la colaboración y la satisfacción de los empleados. BSH estaba en el
percentil noventa y siete en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca
congestiva y neumonía. También estaban en el percentil nonagésimo séptimo para la comunicación con los
médicos y el percentil noventa y uno para la comunicación con las enfermeras.

BsH y su comunidad

BSH estaba integralmente vinculado a su comunidad de manera legal y social. BSH fue establecida por una
ordenanza del Jurado de Policía de su parroquia como una subdivisión del gobierno local “para operar,
controlar y administrar asuntos relacionados con la atención médica de los ciudadanos. . . " del pueblo. Por
lo tanto, los siete miembros de la junta que gobernaban el hospital fueron nombrados por el consejo
parroquial, el órgano de gobierno de la ciudad; los ciudadanos de la parroquia eligieron el consejo
parroquial. BSH no solo estaba exenta de impuestos locales, sino que también recibía ingresos de su
comunidad en forma de un impuesto ad valorem que se cargaba a los ciudadanos en forma de millaje
adicional19 en sus impuestos sobre la propiedad; este impuesto representó aproximadamente $ 2 millones
anuales, alrededor del 10 por ciento de los ingresos de BSH. El millaje se votaba periódicamente;
recientemente se había mantenido con un índice de aprobación ciudadana del 86 por ciento. El hospital no
podía hacer cumplir más que el millaje máximo aprobado por los ciudadanos, trece ingenios, pero podía
optar por hacer cumplir menos si generaba un superávit. BSH, a su vez, proporcionó a la comunidad cosas
como “atención de caridad” (atención a los necesitados) por la cual el hospital no solicitó compensación.
Esto varió, pero podría representar hasta el 1 por ciento de los gastos totales. También organizó ferias de
salud en las que ofreció exámenes gratuitos de próstata y tiroides y pruebas de colesterol, glucosa en
sangre y presión arterial. El personal ofreció folletos para educar al público sobre todos los servicios que
BSH ofrecía en su hospital y en sus cuatro clínicas comunitarias.

La naturaleza interdependiente de la relación del hospital con su comunidad fue

mostrada tras un reciente intento de BSH de renegociar los contratos de dos de sus médicos. La comunidad
percibió esta noción como un medio para despedir a los médicos, y muchos de ellos asistieron a reuniones
públicas de la junta del hospital y el consejo parroquial para expresar su descontento. Los miembros de la
comunidad exigieron explicaciones por las renegociaciones y solicitaron que BSH elaborara un plan para
reemplazar los ingresos que el hospital perdería con su partida. La disputa se intensificó y resultó en
solicitudes de miembros de la comunidad para que el consejo parroquial destituyera a miembros de la
Junta de Comisionados de BSH por falta grave; Uno de sus miembros incluyó una discusión con este fin en
la agenda del consejo parroquial, pero nunca se llevó a cabo. Varios miembros de la comunidad pidieron la
destitución del director ejecutivo del hospital. Finalmente se jubiló solo seis meses después de asumir el
puesto.

A pesar de este incidente, la opinión de la comunidad sobre BSH seguía siendo positiva. BSH

La satisfacción general del paciente se encontraba en el percentil noventa y siete, y estaba por encima del
percentil noventa en la Evaluación del consumidor de hospitales de proveedores y sistemas de atención
médica, una encuesta estandarizada de la opinión de los pacientes sobre la calidad de la atención
hospitalaria.20 Al elegir qué servicios ofrecer , el hospital tuvo que considerar las necesidades de la
comunidad. Un ejemplo reciente fue la contratación de un cirujano ortopédico a tiempo completo. El
nuevo departamento de ortopedia satisfizo una gran necesidad en la comunidad que envejece y, como
resultado, su volumen de pacientes estaba en auge. Sullivan trató de considerar la demografía de su ciudad
(ver Anexo 4) y los ingresos por cohorte de edad (ver Anexo 5) al tomar decisiones como estas.

Tendencias industriales
Aunque Sullivan sabía lo que había funcionado para BSH en el pasado, la industria de la salud cambiaba
constantemente y varias tendencias podrían ayudarlo a predecir mejor lo que funcionaría en el futuro. La
estructura cambiante de la industria se debió en gran parte al aumento de los costos y consistió en varias
micro tendencias que incluyeron un aumento en las adquisiciones y fusiones, un aumento en los
procedimientos ambulatorios hospitalarios, un aumento en las prácticas ambulatorias independientes y el
aumento de las "organizaciones de atención responsable". Las adquisiciones y fusiones se habían vuelto
necesarias para que los hospitales obtengan economías de escala y reduzcan los costos. De manera similar,
los procedimientos ambulatorios se habían vuelto más rápidos y no requerían hospitalización, lo que
también reducía los costos. Se habían formado organizaciones de atención responsables, que eran redes de
médicos, hospitales, clínicas y otros proveedores de atención médica que trabajaban de manera
coordinada para brindar atención médica a la población de Medicare, para mejorar la eficiencia. Además,
debido a que el gobierno federal había ordenado que los hospitales usaran registros médicos electrónicos
(EHR) a partir de 2011, los hospitales y los consultorios médicos podrían compartir los archivos de los
pacientes sin problemas. Este nuevo sistema podría incrementar la tendencia de colaboración entre los
hospitales cercanos para atender a poblaciones específicas y permitiría a los colaboradores lograr mayores
economías de escala al tiempo que incrementan su eficiencia. BSH estaba en el proceso de implementar un
EHR y esperaba recibir aproximadamente $ 300,000 en fondos de subvenciones federales como resultado.

Además de estas tendencias, Sullivan sabía que otras tendencias estaban surgiendo únicamente

entre los CAH. La tendencia más destacada fue que muchos CAH estaban descontinuando los servicios de
trabajo de parto y parto. De hecho, una encuesta de 2010 informó que un aumento en las camas
obstétricas en un CAH afectó negativamente su desempeño financiero.21 En consecuencia, el número de
CAH a nivel nacional que ofrecían servicios de trabajo de parto y alumbramiento había caído por debajo del
40 por ciento.

Observar a los hospitales en su transición a los CAH fue aún más indicativo de una relación de causa y
efecto. El porcentaje de hospitales que habían ofrecido servicios de trabajo de parto y parto dos años antes
de la conversión a CAH fue del 64 por ciento, que disminuyó a 54 por ciento cuatro años después de la
conversión a CAH (ver Anexo 6).

La causa específica de esta tendencia fue discutible porque los CAH enfrentaron múltiples obstáculos al
tratar de mantener los departamentos de trabajo de parto y parto. Primero, estos departamentos tenían
tasas de seguro por negligencia notoriamente altas, que podrían requerir una prima de $ 100,000 + para
cubrir a un médico que dio a luz a 200 bebés. Cualquier demanda implicaría un costo adicional (Anexo 7).
Además, el departamento requería una cierta cantidad de personal especializado las 24 horas del día,
independientemente de si estaban alumbrando bebés. Como resultado, los departamentos de trabajo de
parto y parto tenían grandes gastos fijos, lo que causaría problemas a menos que el hospital pudiera lograr
economías de escala, lo que era difícil en las áreas rurales. Por último, el paraguas de reembolso de costos
de CAH Medicare no cubrió a los pacientes de trabajo de parto y alumbramiento, lo que incentivó a los CAH
a concentrar sus recursos limitados en los servicios que cubría el paraguas.

Solo dos de veintisiete CAH en Louisiana todavía ofrecían trabajo de parto y parto

servicios. A pesar de la disminución en el número de hospitales que ofrecían servicios obstétricos, el


número de días de guardería entre todos los CAH en todo el país se mantuvo sin cambios.22 Si bien esta
tendencia puede no haber sido cierta en el Sur, donde los trabajos de parto y los cierres del parto fueron
más prominentes. , sugirió que aquellos CAH que todavía estaban ofreciendo trabajo de parto y parto
vieron un aumento del 20 por ciento en los nacimientos, en promedio, lo que les permitió lograr las
economías de escala necesarias. Muchos de los CAH que habían La obstetricia discontinuada utilizó los
recursos liberados de la obstetricia para proporcionar más procedimientos ambulatorios.

Situación de BsH

Sullivan enfrentó la tarea de evaluar la estabilidad financiera de BSH y hacer una recomendación a la junta
del hospital, que estaba integrada por médicos locales y miembros de la comunidad, sobre la mejor manera
de navegar en el cambiante panorama político. Sullivan sabía que la abrumadora mayoría de los pares de
BSH habían optado por interrumpir el trabajo de parto y los servicios de parto, y tuvo que investigar en su
propia organización para ver si BSH debería, o podría, seguir siendo el caso atípico. Bajo las condiciones
actuales del mercado y las tasas de reembolso, BSH había logrado con éxito lo que muchos CAH no
pudieron: había continuado ofreciendo obstetricia sin dejar de ser rentable. Esta rentabilidad se debió en
gran parte a los ingresos fiscales locales y su capacidad para utilizar economías de escala, con BSH en
camino de dar a luz alrededor de 100 bebés solo en 2012. Este volumen solo fue posible porque BSH
contrató a un obstetra / ginecólogo de tiempo completo en octubre de 2010 cuando vio que las mujeres
embarazadas pasaban cada vez más por alto los hospitales rurales en favor de los grandes hospitales para
sus partos. Tener un obstetra / ginecólogo de tiempo completo en el personal detuvo la disminución de las
tasas de natalidad de BSH y, como resultado, el trabajo de parto y el parto siguieron siendo los GRD más
grandes del hospital.

Sullivan sabía que si el entorno económico y político se había mantenido

Sin cambios desde 2010, BSH ahora no consideraría la posibilidad de cerrar el departamento de trabajo de
parto y alumbramiento, pero poco después de tomar las riendas como director financiero, la incertidumbre
comenzó a invadir el campo de la salud a raíz de la reforma nacional de salud. Debido a que la Ley del
Cuidado de Salud a Bajo Precio redujo los pagos de DSH y Luisiana posteriormente se negó a expandir
Medicaid, las tasas de reembolso estaban en peligro una vez más. Estos pagos habían representado un
aumento de 2 millones de dólares en los ingresos netos de BSH, que en 2011 eran de solo 1,2 millones de
dólares (Anexo 8).

Afortunadamente, se esperaba que un estipendio de límite de pago superior rural de $ 2.5 millones del
estado compensara la pérdida en 2013. Todo lo que Sullivan sabía sobre los pagos de UPL era que fueron
instituidos por el gobierno del estado de Louisiana para conciliar la pérdida de los pagos de DSH. y estaban
destinados a apoyar a los hospitales rurales que prestaban servicios a las comunidades pobres. Sin
embargo, la permanencia de DSH era cuestionable y Sullivan dudaba que pudiera contar con ella
indefinidamente. Al nivel de 2011 del hospital de atención médica no compensada de Medicaid para
pacientes hospitalizados, este recorte restaría $ 2 millones de los resultados de BSH, dejándolo con un
déficit de casi $ 1 millón.23 El trabajo de parto y el parto representaron la mayor fuente de ingresos para
pacientes hospitalizados de BSH, y el 90 por ciento de esos pacientes eran participantes de Medicaid.
Sullivan tenía la sensación de que gran parte del riesgo del hospital se concentraba en un departamento
que podía perder rentabilidad debido a lo que parecía ser un cambio inevitable en una política
gubernamental dinámica.

Sullivan proporcionó la siguiente perspectiva sobre el tema:

Sin el pago de DSH, el hospital pierde dinero en cada parto y, con el pago de DSH, el hospital apenas
alcanza el equilibrio. . . El trabajo de parto y el parto es nuestro GRD más grande, y del 80 al 90 por ciento
de nuestros partos son para pacientes de Medicaid que ni siquiera nos reembolsan lo suficiente para cubrir
nuestros costos. Si se corta el pago de DSH y nada lo reemplaza, estaremos en problemas.

A pesar de la gran incertidumbre, el objetivo ideal de Sullivan era mantener viable y rentable el
departamento de partos y partos a largo plazo. Él dijo:

Cerrar el departamento de trabajo de parto y parto no solo tendría grandes efectos en el hospital, los
médicos y las enfermeras, sino que también afectaría a la comunidad. Esos empleados ya no contribuirían a
la economía de la ciudad. Las madres tendrían que conducir a otro lugar para obtener servicios de
obstetricia y probablemente encontrarían pediatras en las ciudades donde dieron a luz. Además, el trabajo
de parto y el parto es el GRD número uno de nuestro hospital. Tendría que buscar otro servicio que ocupe
su lugar solo para seguir cubriendo mis costos fijos. Como hospital rural, debe atender las necesidades de
la comunidad siempre que pueda permitírselo. Ahora, si no podemos cubrir nuestros costos, entonces
tenemos que tomar una decisión.

A Sullivan le preocupaba exactamente ese problema, la posibilidad de que BSH eventualmente no pudiera
permitirse ofrecer servicios de parto y parto, pero tenía varias ideas para aumentar la eficiencia y reducir la
dependencia del hospital de los pagos de DSH (ver Anexo 9). Si pudiera lograr ese objetivo, BSH podría
seguir siendo rentable, a pesar de los recortes en el reembolso. Una posibilidad estaba en el departamento
de emergencias. Debido a que el personal de la sala de emergencias no pudo recopilar toda la información
requerida de los pacientes en varias ocasiones, Medicare se negó a reembolsar a BSH por los servicios que
había brindado. Para garantizar que el hospital recibiera todos los honorarios, Sullivan capacitó al personal
de la sala de emergencias para recopilar la información necesaria y cambió la forma en que operaba la sala
de emergencias para que el personal obtuviera toda la información inmediatamente después de haber
completado la evaluación inicial del paciente, pero antes de brindarle cualquier tratamiento adicional al
paciente. . A través de otras mejoras similares a esta, Sullivan estableció la meta de aumentar los
reembolsos en un uno por ciento de los ingresos brutos (antes de los ajustes contractuales de
aproximadamente el 44 por ciento) en el año fiscal 2013, lo que equivale a aproximadamente $ 400,000.
También planeó mejorar otros procesos de cobranza para disminuir la atención no compensada de los
pagadores individuales haciendo que los pacientes paguen por adelantado por los servicios que no son de
emergencia. De esta manera, creía que podía reducir el gasto por insolvencia del hospital24, que
actualmente representaba entre el ocho y el nueve por ciento de los ingresos brutos, en comparación con
el cinco por ciento de otros CAH en el área de BSH. Por cada punto porcentual que pudiera reducir el gasto
por deudas incobrables de BSH, el resultado final del hospital aumentaría otros $ 400.000. Sin embargo, a
pesar de estos objetivos, BSH solo podría volverse tan eficiente, y Sullivan se preguntó si estas mejoras
serían suficientes para reemplazar el pago de DSH.

Todavía extrañaba el departamento de parto, pero si no podía cubrir sus costos, no tenía otra opción.

BSH tenía varias otras vías de expansión potencial. Varios ejecutivos de hospitales habían notado la
necesidad de un otorrinolaringólogo, un gastroenterólogo y un especialista en pediatría. Además, el
hospital estaba a punto de comenzar la construcción de un nuevo edificio de oficinas que tendría capacidad
suficiente para albergar a cuatro nuevos médicos. Todas estas opciones requerían costos fijos
relativamente pequeños al utilizar los quirófanos y el espacio de oficina ya disponible y proporcionarían los
servicios necesarios a tasas de reembolso atractivas. A diferencia de los hospitales sin fines de lucro que
tenían que realizar evaluaciones de las necesidades de la comunidad e incorporar sus hallazgos para
mantener su estatus de exención de impuestos, BSH no tenía la obligación de seguir esa misma regla
porque el hospital había alcanzado el estatus de exención de impuestos como subdivisión política. . Sullivan
sabía que un departamento de trabajo de parto y parto en un hospital más grande que estaba a 40 minutos
en automóvil podía ofrecer atención de calidad a la comunidad de madres embarazadas de BSH. Tenía una
mayor capacidad, con 165 camas, y daba a luz más de 400 bebés al año. Sin embargo, los ciudadanos más
necesitados podrían no tener transporte a las ciudades vecinas porque no había servicio de taxi ni de
autobús. Además, buscar atención en el hospital más grande no sería tan conveniente para las mujeres
embarazadas, lo que podría resultar en un menor cumplimiento de las citas de atención prenatal. Una
opción viable para renunciar a los servicios de parto y parto podría ser establecer una relación de
cooperación con este hospital cercano y coordinar la atención obstétrica de alguna manera. Si BSH brindara
atención prenatal, compartiera información con fluidez con el hospital cercano y enviara a sus pacientes allí
para dar a luz, potencialmente podría brindar

atención sin concesiones a su comunidad mientras sigue ofreciendo servicios más rentables.

La interrupción de los servicios de trabajo de parto y parto podría liberar los salarios y los recursos de los
médicos que BSH podría utilizar para expandirse a los servicios más atractivos y muy necesarios que no
requirieran departamentos con personal completo o que expandirían los departamentos que ya contaban
con personal repartiendo así los costos fijos en un mayor volumen. Además del trabajo de parto y el parto,
los servicios existentes del hospital incluían los siguientes: cirugía para pacientes hospitalizados y
ambulatorios (incluidos exámenes generales, ortopédicos y de colonoscopia), departamento de
emergencias, laboratorio, unidad de cuidados intensivos, terapia para pacientes ambulatorios y para
pacientes hospitalizados (física, ocupacional, y terapia del habla), servicios nutricionales, terapia
respiratoria, rehabilitación cardiovascular, servicios de radiología, exámenes de detección de cáncer de
mama / mamografías y servicios de tratamiento de heridas.

Además del reembolso por servicios y el pago de DSH, BSH tenía un tercer

flujo de ingresos que podría compensar la pérdida: impuesto a la propiedad local. Aunque los ciudadanos
parecían estar cómodos con la tasa impositiva actual, usar el impuesto para reemplazar el pago del DSH
requeriría doblarlo, y cualquier aumento en la millaje tendría que ser aprobado por el consejo parroquial y
votado por los ciudadanos. Esto resultaría en un aumento de $ 130 por hogar por $ 100,000 de valor de la
vivienda. Si bien esto conduciría a una cierta redistribución de la riqueza dentro de la comunidad, lo que
permitiría a los ciudadanos con hogares más costosos pagar por el cuidado no compensado de los más
necesitados, aún colocó la carga financiera sobre la comunidad relativamente pobre, en lugar de recibir
fondos del gobierno federal o Gobierno estatal. Además, si el hospital funcionaba con un superávit, podría,
y lo había hecho en los últimos años, reducir la tasa de millaje que aplicaba a los ciudadanos.

Decisión de BsH

Sullivan acababa de completar el presupuesto para el año fiscal 201325 y anunció ganancias superiores a
las esperadas para el cuarto trimestre de 2012 y el año, pero no estaba seguro del futuro del hospital. El
presupuesto proyectado predijo $ 518,357 en ingresos netos para el próximo año fiscal con poco más de $
18 millones en ingresos netos y casi $ 23 millones en gastos operativos. Para compensar su déficit típico,
BSH debía recibir $ 2 millones en ingresos fiscales y $ 2.5 millones en pagos de UPL, que estaba destinado a
reemplazar el pago de DSH. Sullivan esperaba que el estado se diera cuenta de la importancia de sus
hospitales rurales y continuara con los pagos de UPL, pero con el déficit presupuestario actual del estado
que llevó a recortes de fondos a las universidades y hospitales estatales y con el plan del estado para
construir un centro médico de $ 1 mil millones en Nueva Orleans. , nada era seguro.

Sullivan sabía que la junta del hospital no querría desviarse de BSH


misión y, después de solo dieciocho meses como director financiero, se preguntó qué tan receptivos serían
a sus ideas. Pero también sabía que sin los ingresos adecuados, el hospital no podría seguir funcionando y
todas las necesidades de la ciudad quedarían insatisfechas. Se preguntó si el hospital había elegido el
camino correcto hasta el momento al hacer lo contrario de lo que había hecho la abrumadora mayoría de
sus pares y, de ser así, si su camino actual continuaría siendo el correcto. En un momento en que los
recortes del gobierno amenazaban los reembolsos de pacientes hospitalizados de Medicaid, Sullivan creía
que sería imprudente si no tomaba medidas para proteger a BSH cambiando aún más sus ingresos a
reembolsos más estables como CAH y reembolsos basados en costos de hospitales rurales.

BSH había sobrevivido sesenta años sin dejar de cumplir su misión. Aunque Sullivan conocía bien la historia
del hospital, BSH estaba entrando en un entorno empresarial y político que era nuevo y drásticamente
diferente al del pasado. Sullivan se preguntó: “¿Mantener el rumbo conducirá a márgenes cada vez más
pequeños y oportunidades perdidas? ¿O seguirá el hospital satisfaciendo las necesidades de su comunidad,
superando sus expectativas y prosperando? ”

Exhibit 1: Changes in Number and Rate of Low Birth Weight Births from
Year before Obstetrical Service Closure to Year after Closure

Year Year After


Before
Numb Ra Numb Rat Change Percent
er te er e in Change in
Number Rate of LBW
of LBW
Births
Town 1 7 4.4 8 5.2 1 15.4%
% %
Town 2 1 4.1 20 6.0 5 31.6%
5 % %
Town 3 1 7.5 19 9.0 2 17.6%
7 % %
Town 4 4 6.1 68 8.0 19 23.8%
9 % %
Town 5 5 7.1 55 7.4 2 4.1%
3 % %
Town 6 9 5.9 1 7.4 24 20.3%
2 % 1 %
6
Town 7 8 7.1 11 8.5 3 16.5%
% %
Cumulative 241 5.4 2 7.4 56 27.0%
data % 9 %
7
Source: Sontheimer, 2008.

90 Case Research Journal • Volume 36 • Issue 3 • Summer 2016


Exhibit 2: BSH’s profit margin by insurer

2 2 Average
0 0
1 1
1 2
Percentage of accounts receivable
Medicare (%) 22 22
Medicaid (%) 13 18
Other (%) 65 60
Value of corresponding operating expenses
Medicare ($) 4,536,407 4,927,390 4,731,900
Medicaid ($) 2,680,604 4,031,501 3,356,050
Other ($) 13,403,02 13,438,33 13,420,70
0 6 0

Percentage of net service revenue


Medicare (%) 28.3 27.6
Medicaid (%) 7.9 5.5
Other (%) 63.7 66.8
Value of net service revenue
Medicare ($) 6,006,717 6,619,494 6,313,066
Medicaid ($) 1,681,549 1,329,431 1,505,490
Other ($) 13,506,58 16,008,53 14,757,56
6 3 0
Doubtful Accounts
Medicare ($) 829,685 942,876
Medicaid ($) 232,266 189,363
Other ($) 1,865,613 2,280,245
Total ($) 2,927,565 3,412,485
Net service revenue minus doubtful accounts
Medicare ($) 5,177,032 5,676,618 5,426,825
Medicaid ($) 1,449,283 1,140,068 1,294,675
Other ($) 11,640,97 13,728,28 12,684,63
2 8 0

Profit Margin
Medicare 1.14 1.15 1.15
Medicaid 0.54 0.28 0.41
Other 0.87 1.02 0.95
Source: BSH’s 2012 financial statements
Obstetrics in Rural, Critical Access Hospitals: Is It Feasible? 91
Exhibit 3: Net income, Ad valorem tax income, and DSH payments,
2009–20012

20 2010 2011 2012


09
Net Income ($) 279,383 1,293,7 1,216,9 1,061,0
92 21 47
Income from ad valorem taxes 2,562,262 2,249,7 2,210,4 2,358,8
($) 72 61 43
Income from DSH payments 1,734,954 2,622,1 1,646,2 1,991,5
($) 63 40 31
Source: BSH’s financial statements

Exhibit 4: Bayou Side Hospital’s Town Demographics

Year 2000 2010


Population 8,354 7,660
Female (%) 55 54
Under 5 years of age (%) 7.8 7.1
15–45 years of age (%) 40 36
Over 55 years of age (%) 22.5 27.1
Median age (years) 35.2 38.6
Source: U.S. Census Bureau

Exhibit 5: Bayou Side Hospital’s Town Median Household Income by


Age
BSH’s town Louisia U.S.
na
Under 25 years $8,824 $16,905 $22,679
25–34 years $22,031 $33,155 $41,414
55–64 years $35,250 $35,724 $47,447
All ages $24,844 $32,566 $41,994
Source: U.S. Census Bureau: 2000.

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