REGISTRO DE ATENCIONES DE TELEMEDICIN

1 2 3 4 5 6 7

Edad
Código (Para el caso de
UPSS de Especialidad
Nro Fecha de la Renipress Nombre de la IPRESS solicitud de o Sub- menores de 1
Teleconsulta de la IPRESS Consultante año indicar N°
origen Especialidad
Consultante Meses (M) / o
Días (D) )

1 8/17/2020 705 C.S Justicia Paz y Vida Emergencia

TELEMEDICINA - TELEINTERCONSULTAS
8 9 10 11 12 13

Código ¿En que

¿Tiene hoja
Sexo referencia? Renipress Nombre de la IPRESS Diagnostico de IPRESS conluyó la
de la IPRESS Consultora Consultora (CIE10) Teleconsult
SI/NO
Consultora a?

Gestante de 41 semanas Paciente es

,Incopatiblidad utero referida
femenino no 1655 HRDMI El Carmen palcentario para NST
 14

N° FUA
 FORMATO DE REGISTRO TELEORIENTACION

N° FECHA HORA NOMBRE Y APELLIDOS USUARIO/PACIENTE N° DNI EDAD DIRECCION TELEFONO MOTIVO DE LA CONSULTA QUE PREGUNTAS SE REALIZA RESPONSABLE DE LA ATENCION

1 11/21/2020 7:30
ARIANA POMATAY LAUREANO E29892635 4 MESES AGUIRRE MORALES MZ F LT 4 936845763 ADHERENCIA A S.F. ¿TIENE ALGUNA REACCION ADVERSA AL S.F.? LIC. SILVIA CECILIA MASCARO PEREZ
2 11/21/2020 8:00
BRIANA POMATAY LAUREANO E29892636 4 MESES AGUIRRE MORALES MZ F LT 4 936845763 ADHERENCIA A S.F. ¿TIENE ALGUNA REACCION ADVERSA AL S.F.?
3

5
 FORMATO DE REGISTRO TELEMONITOREO

FORMA DE ENTREGA DE
N° FECHA HORA NOMBRE Y APELLIDOS USUARIO/PACIENTE N° DNI EDAD DIRECCION TELEFONO MOTIVO DE LA CONSULTA QUE PREGUNTAS REALIZA PRESCRIBE MEDICAMENTO? MEDICAMENTO( adultomayor,diabetes mellitus, RESPONSABLE DE LA ATENCION
hipertencion, cancer gestantes,etc)

12/3/2020 8:10 MARLIN AGUIRRE BERAUN 70236627 24 AÑOS HUAYTAPALLANA MZ F LT 2 957489988 CONTROL DE PUERPERA ¿PRESENTA ALGUN SIGNO DE LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
1 ALARMA? PEREZ
¿PRESENTA ALGÚN SIGNO DE LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
12/3/2020 8:50 EVELIN YANELA LOPEZ CARRASCO 70231103 29 AÑOS LAS ISLAS 515 922620018 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO ALARMA?
2 PEREZ
12/3/2020 9:25 ROCIO TORRES RODRIGUEZ 44528357 33 AÑOS HUAYTAPALLANA 845 949599222 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO ¿PRESENTA ALGÚN SIGNO DE LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
3 ALARMA? PEREZ
12/3/2020 10:20 JIREM ESCOBAR DAHUA 91070496 1 AÑO LOS ANDES 1201 990178874 ¿CÓMO REALIZA EL CEPILLADO LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
4 CONSEJERIA EN SALUD BUCAL DENTAL? PEREZ
LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
5 PEREZ

LIC. SILVIA CECILIA MASCARO

6 PEREZ
LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
7 PEREZ
LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
8 PEREZ
LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
9 PEREZ
LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
10 PEREZ
LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
11 PEREZ
LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
12 PEREZ
LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
13 PEREZ
LIC. SILVIA CECILIA MASCARO
14 PEREZ