EPS: Cod EPS

Tipo de vinculación:

Nombre:

CC: Fecha De Nacimiento:

Dirección: Departamento: Municipio:

Sexo: Teléfono: Email:

Cargo: Ocupación habitual:

Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente:

Salario: Fecha de ingreso a la empresa: Jornada de trabajo:

Datos del accidente

N. De Reporte del AT: Día de la semana que ocurrió:

Fecha del accidente: Hora: Tiempo laborado al AT:

Estaba realizando su labor habitual: si marca (No) que labor hacia:

Jornada en que sucede el AT: Normal __ Extra__ Tipo de accidente:

Lugar donde ocurren los hechos: Dep: Mun: Zona:

Sitio del Accidente O Incidente 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Parte del cuerpo Afectada:

Tipo de lesión:

Agente del accidente:

Mecanismo o Forma del Accidente O Incidente:

Datos de la entrevista a testigos

Nombres completos: CC:

Presencio el accidente: Cargo:

Labor que desempeñaba el trabajador en el momento del AT:

Relato del Trabajador:

Descripción del accidente o incidente