DEFINICIÓN El término abdomen agudo se utiliza para definir un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal, generalmente intenso

y de instauración más o menos brusca, acompañado de otros signos y síntomas compatibles con afectación peritoneal. Es una urgencia abdominal de gran probabilidad quirúrgica que comprende un amplio grupo de patologías y ante la que el médico debe efectuar un diagnóstico lo más exacto posible con prontitud de manera que pueda establecerse una indicación quirúrgica en los enfermos que así lo requieran. Sin embargo, dentro de este proceso se engloban también procesos abdominales subsidiarios de tratamiento médico, así como diversas afecciones extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo, pudiendo o no requerir tratamiento quirúrgico. En cualquier caso, el dolor abdominal agudo requiere rápida investigación y muchas veces crea dificultades diagnósticas al médico; sin embargo, en la mayor parte de los pacientes puede llegarse a un buen diagnóstico mediante la historia clínica y el examen físico completado con unas pocas pruebas de laboratorio.

2.

FISIOPATOLOGÍA y TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

El tubo digestivo comprende los intestinos anterior, medio y caudal. Cada segmento tiene riego e inervación propias y conserva estas relaciones durante el desarrollo y hasta la vida adulta. El intestino anterior se extiende desde la bucofaringe hasta el duodeno a nivel de la entrada del colédoco e incluye páncreas, hígado, vías biliares y bazo. El intestino medio esta constituido por el duodeno distal, yeyuno, íleon, apéndice, colon ascendente y los dos tercios proximales del transverso. El intestino caudal forma el resto del colon y el recto hasta la ampolla rectal. El peritoneo es una membrana continua con capas visceral y parietal. Debido al desarrollo embrionario la inervación de cada capa es diferente:

Visceral, inervada por el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), penetrando los impulsos sensoriales de las vísceras por ambos lados de la médula espinal. En este caso, el dolor se percibirá en la línea media como originado en ella. La posición dependerá del origen embriológico de los órganos afectados, así el epigástrico es típico del intestino anterior, el periumbilical del medio y el hipogástrico indica origen caudal. El dolor pélvico es más típico de enfermedades originadas por otras estructuras derivadas de la cloaca., inervada por el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), penetrando los impulsos sensoriales de las vísceras por ambos lados de la médula espinal. En este caso, el dolor se percibirá en la línea media como originado en ella. La posición dependerá del origen embriológico de los órganos afectados, así el epigástrico es típico del intestino anterior, el periumbilical del medio y el hipogástrico indica origen caudal. El dolor pélvico es más típico de enfermedades originadas por otras estructuras derivadas de la cloaca. Parietal o somático, inervación somática aferente a través de los nervios

raquídeos de la médula, cuyas fibras penetran en la médula espinal ipsilateral. Por lo que el dolor se percibe en el mismo lado y área del abdomen donde se origina. Se percibe como si surgiera de uno de los nueve cuadrantes de la pared abdominal., inervación somática aferente a través de los nervios raquídeos de la médula, cuyas fibras penetran en la médula espinal ipsilateral. Por lo que el dolor se percibe en el mismo lado y área del abdomen donde se origina. Se percibe como si surgiera de uno de los nueve cuadrantes de la pared abdominal.
La localización en la línea media se explica teniendo presente el desarrollo embriológico. Todas las estructuras abdominales poseen originalmente un mesenterio dorsal situado en la línea media, por donde penetran vasos y nervios; así que, independientemente de su posición final en la cavidad peritoneal, el dolor visceral se va a interpretar como procedente de la línea media. Por otra parte, la diferente vascularización de los intestinos primitivos anterior y posterior va a condicionar la proyección del dolor en la línea media, superior o inferior, según la vascularización de la víscera afectada: si procede de la arteria mesentérica superior el dolor se localiza en epigastrio y si deriva de la mesentérica inferior en el hipogastrio.

3.

ETIOLOGÍA

Son varias las causas de abdomen agudo y las podemos clasificar según se trate de procesos extra o intraperitoneales (ver tablas a continuación). Excluimos aquí los siguientes procesos que también pueden producir abdomen agudo: Complicaciones postoperatorias (hemorragia y peritonitis postoperatoria) Traumatismos abdominales Afecciones congénitas (como las que cursan con obstrucción intestinal) Causas gastrointestinales e intraperitoneales de dolor abdominal INFLAMACIÓN - INFECCIÓN Peritoneo Órganos intestinales huecos: perforaciones, etc Vísceras sólidas: abscesos, etc Mesenterio Órganos pélvicos MECÁNICAS (obstrucción, distensión aguda) Órganos intestinales huecos Vísceras sólidas Mesenterio Órganos pélvicos VASCULARES Hemorragia intraperitoneal Procesos isquémicos

Enfermedades generalizadas o extraperitoneales que simulan un abdomen agudo Torácicas Corazón: Infarto de miocardio Pulmones: Neumonía Pleura: Neumotórax Mediastino: Mediastinitis aguda Esófago: Sd. de Boerhaave Hematológicas Leucemia aguda Crisis de células falciformes (drepanocítica) Porfiria

por lo que no puede perderse el tiempo en exploraciones que no son necesarias (debe recordarse que la gangrena y la perforación del intestino pueden producirse tras sólo 6 h de interrupción de la irrigación sanguínea intestinal). Además. es fundamental determinar con rapidez si el paciente padece o no un abdomen quirúrgico. . litiasis renal o episodios recidivantes de oclusión intestinal leve por un tumor benigno.Neurógenas Tumores de la medula espinal Osteomielitis del raquis Psicógenas Genitourinarias Riñón: Nefritis Vías urinarias: Litiasis Genitales: Torsión de testículo Inmunológicas Lupus eritematoso sistémico Fiebre mediterránea familiar Infecciosas Vasculares Aneurisma aórtico Metabólicas Uremia Acidosis diabética Porfiria Tóxicas Fármacos Toxinas Intoxicaciones profesionales Pared abdominal Hematoma intramuscular Mononucleosis infecciosa Otros Edema angioneurótico familiar Lo más importante de esta tabla se comenta adelante en el diagnóstico diferencial 4. la exploración física y un número limitado de exploraciones complementarias. entre estos datos. los episodios repetidos de cólicos intensos sugieren la posibilidad de litiasis biliar. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de presunción se establece mediante la historia clínica. la historia clínica y la exploración física son los más importantes ya que en muchas ocasiones permiten un diagnóstico correcto. ANAMNESIS: Las siguientes preguntas son de suma importancia: Preguntas sobre las características del dolor ¿El dolor es agudo o crónico? Por ejemplo. El diagnóstico de certeza en aquellos enfermos que requieren intervención quirúrgica se confirma en el propio acto operatorio e incluso a veces se comprueba patología que no justifica la intervención quirúrgica o ausencia de afección abdominal.

que parece ceder posteriormente y aumenta de nuevo de intensidad cuando se establece la peritonitis. ¿Cuánto ha durado el último episodio de dolor? Si el dolor ha cedido antes de la exploración física.. ¿Dónde se localiza el dolor? Figura 2. una úlcera péptica perforada produce un dolor intenso al principio. es probable que se trate de un cólico biliar o renal.¿Se ha iniciado bruscamente? ¿Qué estaba haciendo el paciente cuando apareció el dolor? Un dolor súbito lo bastante intenso para causar un desmayo sugiere una úlcera perforada. Sin embargo. ej. una pancreatitis aguda o la rotura de un aneurisma. perforación libre de una víscera en la cavidad peritoneal o rotura de un aneurisma aórtico). Unos síntomas similares en una mujer en edad fértil pueden deberse a la rotura de un embarazo ectópico. Inicio rápido de dolor grave constante . ¿Cuál es la intensidad del dolor? El dolor intenso puede anunciar la presencia de una enfermedad grave (p. Dolor repentino agudo insoportable Figura 3.

Dolor intermitente. cólico en aumento.Figura 4. con intervalos sin dolor . Dolor gradual constante Figura 5.

Correspondencias del dolor abdominal según su localización Hipocondrio derecho Dolor somático por irritación del peritoneo parietal Hígado Vesícula biliar Riñón derecho Suprarrenal derecha Ángulo hepático del colon Vacío derecho Dolor somático por irritación del peritoneo parietal Riñón derecho: porción inferior Colon ascendente Fosa iliaca derecha Dolor somático por irritación del peritoneo parietal Epigastrio Dolor visceral de órganos derivados del intestino anterior Estómago Duodeno Vesícula biliar Páncreas Corazón y esófago inferior Mesogastrio Dolor visceral de órganos derivados de intestino medio Intestino delgado Apéndice Colon derecho y transverso Hipogastrio Dolor visceral de órganos derivados de intestino posterior o estructuras pélvicas Hipocondrio izquierdo Dolor somático por irritación del peritoneo parietal Estómago Bazo Riñón izquierdo Vacío izquierdo Dolor somático por irritación del peritoneo parietal Riñón izquierdo: porción inferior Colon descendente Fosa iliaca izquierda Dolor somático por irritación del peritoneo parietal .

cuerpo extraño) Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudo CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda. cuerpo extraño) Ileítis regional Absceso del psoas Cálculo ureteral . absceso tuboovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Adenitis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda. trompas y ovarios Colon sigmoide Colon sigmoide Uréter izquierdo (también irradia a genitales y raíz de miembro inferior) Ovario izquierdo Cordón espermático izquierdo Cuadro 2.Ciego Apéndice Íleon: extremo inferior Uréter derecho (también irradia a genitales y raíz de miembro inferior) Ovario derecho Vejiga urinaria Útero. Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso hepático CENTRAL (PERIUMBILICAL) Obstrucción intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Rotura de bazo Úlcera gástrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico Colon perforado (tumor. absceso tuboovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor.

Durante el episodio agudo. se asocian a menudo a las úlceras pépticas. Las oleadas agudas de dolor constrictivo intenso que "cortan la respiración" pueden sugerir un cólico renal o biliar. Es secundario a la presencia de vías centrales compartidas por neuronas aferentes que surgen de diferentes sitios. Suele originarse en una estructura profunda y es superficial y localizado en el sitio distante en que se presenta. fecaloide. uréter. ¿Hay irradiación del dolor? El dolor referido se siente en un área del cuerpo diferente al sitio de su origen y es una de las cualidades características del dolor abdominal. el alivio con antiácidos sugiere una enfermedad ulcerosa péptica. Algunos ejemplos son: . si el paciente intenta aliviar el dolor caminando o se agita en la cama. indica una situación de extrema urgencia. ¿Qué alivia el dolor? Por ejemplo. bilioso. Interesa establecer sus características (alimenticio. en la peritonitis deseará estar recostado y lo más quieto posible. El dolor lancinante es característico del aneurisma disecante. el dolor en la pared abdominal posterior puede corresponder a: riñón. Posibles orígenes del dolor referido Hombro derecho Diafragma Vesícula biliar Cápsula hepática Neumoperitoneo del lado derecho Hombro izquierdo Diafragma Bazo Cola del páncreas Estómago Ángulo esplénico del colon Neumoperitoneo del lado izquierdo Escápula derecha Vesícula biliar Arbol biliar Escápula izquierda Bazo Cola del páncreas Ingle o genitales Riñón Uréter Aorta o arteria iliaca Espalda ± línea media Páncreas Duodeno Aorta ¿Cómo se describe el dolor? Un dolor intenso. de tipo quemazón. ¿Hay otros síntomas asociados al dolor? Los vómitos constituyen uno de los signos de mayor trascendencia. Los dolores urentes. como una puñalada. especialmente si se acompaña de shock. etc). Aparecen en la mayor parte de los cuadros en los que existe afectación visceral importante y suelen ir precedidos de náuseas. columna vertebral y aorta. es más probable que se trate de un cólico biliar.Por último.

ej. Preguntas sobre antecedentes Los antecedentes de síntomas previos pueden ayudar a determinar la localización del problema actual.: el saturnismo debido a intoxicación por plomo) y la raza (p. litiasis biliar. ej. Los antecedentes gastrointestinales o de pérdida de peso pueden ayudar a establecer el diagnóstico. Los antecedentes de intervenciones quirúrgicas son fundamentales porque pueden ser la causa de una obstrucción intestinal o de un embarazo ectópico por bridas o adherencias. sin embargo. palidez. EXPLORACIÓN FÍSICA General . La fiebre y los escalofríos orientan hacia un proceso séptico. lo habitual es el estreñimiento (por un íleo mecánico o reflejo). lactantes. Los síntomas previos de enfermedad ulcerosa. adolescentes y ancianos) y sexo (patología obstétrica y ginecológica). ciertas patologías pueden ocasionar rectorragias o melenas (carcinoma o trombosis mesentérica). Los antecedentes farmacológicos y tóxicos deben incluir información relativa al consumo de fármacos terapéuticos y a la drogadicción.: anemia de células falciformes en pacientes de raza negra) pueden orientar el diagnóstico. ej. sudación o desmayo.) También la profesión (p. Por otra parte. Los antecedentes familiares de determinadas enfermedades (p.. síntomas que aportan una orientación aproximada respecto a la gravedad del proceso patológico. con relativamente poca respuesta en la naturaleza del dolor o la leucocitosis. (Ver último punto sobre las particularidades del abdomen agudo según edad y sexo. si bien puede existir diarrea (gastroenteritis). fiebre mediterránea) pueden ser útiles. Los anticoagulantes pueden aumentar las posibilidades de hemorragia. Por ejemplo la prednisona o los fármacos inmunosupresores aumentan las posibilidades de perforación de alguna parte del tubo digestivo. es de destacar que en un abdomen agudo quirúrgico rara vez se produce elevación térmica importante El dolor abdominal puede acompañarse también de shock. edema angioneurótico. La presentación familiar de sintomatología digestiva aguda puede orientar hacia una intoxicación alimentaria o gastroenteritis. Otras consideraciones que pueden orientar el diagnóstico Es importante considerar las causas de abdomen agudo más probables según edad (recién nacidos.El dolor precede tres o cuatro horas a los vómitos: probable apendicitis Los vómitos preceden dolor: probable gastroenteritis Vómitos claros o alimenticios: sugieren obstrucción pilórica Vómitos biliosos: obstrucción distal a la papila de Vater Vómitos fecaloides: obstrucción distal al duodeno También pueden asociarse alteraciones del ritmo intestinal. cólico biliar o enfermedad diverticular son especialmente útiles. niños.

globo vesical). cianosis por neumonía. Se puede percibir un aumento de la actividad peristáltica en la fase de lucha de un íleo. No se debe pasar por alto la palpación de los orificios herniarios. temperatura y frecuencia respiratoria).En los casos graves hay que valorar las constantes vitales (presión arterial. Percusión Informa acerca de la posible distensión por gas o líquido (matidez cambiante. etc). hernias. Palpación Debe comenzarse por la zona más alejada del punto doloroso para evitar una contracción de la pared que dificulte la exploración. colecciones en el fondo de saco de Douglas o dolor como expresión de irritación peritoneal. Auscultación Debe ser prolongada al menos durante un minuto para que sea valorable. Tacto rectal Permite el diagnóstico de un fecaloma. frecuencia del pulso. En la mujer puede ser útil el tacto combinado recto-vaginal. Es fundamental el identificar los signos de peritonitis franca: contractura muscular abdominal localizada o generalizada según la extensión. o un silencio en fase paralítica. También interesa recoger el estado de hidratación y los cambios de coloración de la piel (palidez por anemia. También fijarse en la actitud del paciente. Abdominal Inspección Detectar cicatrices quirúrgicas anteriores. el estado de conciencia y el grado de shock. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Pruebas de laboratorio Son fundamentales: Hematocrito Fórmula y recuento leucocitario (la mayor parte de los pacientes con abdomen agudo quirúrgico cursa con leucocitosis y neutrofilia) Análisis de orina general (para valorar posible etiología nefrourológica) Otras determinaciones complementarias y dirigidas según los hallazgos son: . ictericia por procesos hepatobiliares. La pérdida de la matidez hepática orienta hacia la existencia de un neumoperitoneo. distensión abdominal y movilidad de la pared abdominal. dolor a la palpación y el dolor a la descompresión o sensibilidad de rebote. un cáncer de recto. El dolor intenso combinado con un silencio absoluto abdominal es una indicación para una exploración quirúrgica inmediata.

bilis. etc. en aquellos procesos con un componente infectivo o susceptibles de favorecer la proliferación bacteriana se debe instaurar el tratamiento antibiótico más adecuado para cada caso. Según los hallazgos y la sospecha clínica del médico pueden solicitarse estudios gastrointestinales de contraste. jugo gástrico. angiografía. Analgésicos en dosis moderados para no enmascarar los síntomas (dolor que no se resuelve con analgésicos indica un problema quirúrgico) Reposición con líquidos Antibióticos si es necesario Sonda nasogástrica si se requiere En cuanto a la antibioticoterapia. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . El punto de elección para llevarlo a cabo es la línea media o la fosa iliaca izquierda. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe realizarse con todas las patologías extraabdominales o sistémicas que pueden simular un cuadro de abdomen agudo. pero los diagnósticos diferenciales más importantes a nivel extraabdominal (causas médicas) son: Infarto miocárdico Embolia pulmonar Enfermedades sistémicas: lupus. ya en el propio acto quirúrgico y/o previamente al mismo. porfiria. pielografía. síndrome nefrótico. pancreático. 3. o en su defecto en cualquiera de los cuadrantes. TRATAMIENTO MANEJO PREOPERATORIO 1.Amilasemia (asociada a pancreatitis) Pruebas de función hepática: Transaminasas. pus. supino y bipedestación para el abdomen. 2. duodenal. drepanocitosis Neumonía basal o derrame pleural 6. 5. g -GT y Fosfatasa Alcalina Glucemia Electrolitos. y en decúbito lateral izquierdo. TAC. ecografía. creatinina y urea/nitrógeno ureico en sangre b -hCG (causa obstétrica) Estudio de coagulación Gasometría arterial Electrocardiograma Radiología En pacientes sin ningún diagnóstico obvio son esenciales cinco imágenes radiológicas de tórax y abdomen: posteroanterior y lateral de tórax. 4. Punción abdominal diagnóstica Permite obtener muestra del líquido contenido en la cavidad peritoneal. sangre.

En caso de duda diagnóstica se procederá a la laparotomía media. localización y terapéutica quirúrgica apropiada podemos clasificar las entidades nosológicas que producen abdomen agudo del siguiente modo: Procesos abdominales que requieren tratamiento quirúrgico urgente Procesos que no requieren tratamiento quirúrgico urgente Procesos abdominales que según la evolución y/o características pueden o no requerir tratamiento quirúrgico Procesos abdominales que requieren tratamiento quirúrgico urgente Obstrucción intestinal aguda (íleo mecánico) Simple Neoplasias Cálculos (íleo biliar) Cuerpos extraños Con estrangulación Hernias Adherencias Bridas Invaginación Vólvulo Alteraciones de la irrigación vascular Trombosis (arterial y venosa) Embolia mesentérica Embolia de la bifurcación aórtica Infarto de epiplon/esplénico Torsión (quiste ovárico/fibroma uterino) Hemorragia (hemoperitoneo) Rotura de embarazo ectópico Rotura de aneurisma aórtico visceral Rotura espontánea de bazo Hemoperitoneo s espontáneos Hiperplasia nodular focal hepática sangrante Perforación de víscera hueca Irritación peritoneal . Las urgencias quirúrgicas importantes en las que el dolor es el síntoma principal y que deben tenerse siempre presentes son: Apendicitis aguda Obstrucción intestinal por íleo mecánico (debido a adherencias.El tratamiento a instaurar varía dependiendo de la entidad causal. bridas. La vía de abordaje también dependerá del tipo de afección y la extensión del proceso. que será ampliada posteriormente de acuerdo con los primeros datos operatorios obtenidos. patogenia. hernias y tumores) Perforaciones (generalmente debidas a ulcus péptico gastroduodenal perforado) Peritonitis generalizada de causa desconocida Diverticulitis de colon perforada Aneurisma abdominal con fuga Embolia o trombosis mesentérica Torsión de quiste ovárico Embarazo ectópico En base a la etiología.

rotura o expansión de . tumores Duodeno: ulcus duodenal Vesícula: colecistitis aguda con perforación Intestino: tumores. megacolon tóxico perforado. colitis ulcerosa. de Crohn.Estómago: ulcus gástrico. diverticulitis de colon perforada Afecciones viscerales inflamatorias Apendicitis aguda Diverticulitis de Meckel Piosálpinx Absceso hepático o esplénico Otras Rotura quiste de ovario Rotura quiste hidatídico Rotura de útero Enfermedades generalizadas o extraperitoneales que simulan un abdomen agudo Torácicas Infarto de miocardio Cardiopatía reumática activa Neumonía Neumotórax Empiema Pleuritis diafragmática Mediastinitis aguda Sd. de Boerhaave Hematológicas Leucemia aguda Crisis de células falciformes Porfiria Vasculares Disección. enf.

en los primeros 2 años de vida las anomalías congénitas son la fuente más común de síntomas abdominales de importancia quirúrgica. Peculiaridades del abdomen agudo según edad y sexo En el caso de los niños. Abdomen agudo pediátrico: Lactantes Enteritis viral Niños Divertículo de Meckel Adolescentes Enfermedad inflamatoria . 7. tumores) Prostatitis Vesiculitis seminal Epididimitis Torsión de testículo Inmunológicas Lupus eritematoso sistémico Periarteritis nodosa Artritis reumatoide Fiebre mediterránea familiar Pared abdominal Hematoma intramuscular Bacterianas (tétanos) Picaduras de insectos Venenos Fármacos Envenenamiento por plomo Intoxicaciones profesionales Psicógenas Histeria Epilepsia abdominal Migraña abdominal Infecciosas Escarlatina Sarampión Mononucleosis infecciosa Otros Edema angioneurótico familiar 6. Así. en los niños mayores el divertículo de Meckel y en los adoslescentes las apendicitis y la enfermedad inflamatoria pélvica. se conoce que según la edad predomina una patología sobre otras.Neurógenas Tumores de la medula espinal Osteomielitis del raquis Tabes dorsal Herpes zoster Epilepsia abdominal Hernia discal aguda Genitourinarias aneurisma aórtico Periarteritis Metabólicas Uremia Acidosis diabética Porfiria Crisis addisoniana Crisis tiroidea Tóxicas Nefritis Pielitis Abscesos perinéfricos Obstrucción ureteral (cálculos.

pueden predominar los síntomas diarreicos. Peculiaridades del abdomen agudo según el sexo: . en especial enfermedad cardiovascular. Si está adyacente a un apéndice inflamado. En el otro extremo etario.Invaginación Pielonefritis Reflujo gastroesofágico Enterocolitis bacteriana Neumonitis Apendicitis Estenosis pilórica Torsión testicular Quistes mesentéricos Ruptura de tumores Pancreatitis Divertículo de Meckel Enfermedad de Hirschsprung Hernia estrangulada Envenenamiento Traumatismo (abuso infantil) Enteritis viral Apendicitis Enfermedad de Crohn Enterocolitis bacteriana Neumonitis Pancreatitis Ruptura de tumores Envenenamiento Pielonefritis Traumatismo (abuso infantil) pelviana Apendicitis Mittelschmerz Enfermedad de Crohn Pancreatitis Neumonía Hematocolpos Enterocolitis bacteriana Enteritis viral Ulcera péptica Envenenamiento Traumatismo Embarazo ectópico Embarazo Apendicitis Colelitiasis Psicosomático En estos casos es difícil obtener la historia. En los niños es más común observar hematuria microscópica y piuria en los casos de apendicitis. Un síndrome de oclusión intestinal en un niño. La presencia de procesos comórbidos. resalta la necesidad de un diagnóstico rápido y una cirugía oportuna si necesario. los pacientes ancianos. las causas predominantes de abdomen agudo son: Litiasis biliar Dolor inespecífico Cáncer Íleo Úlcera gastroduodenal En personas por encima de los 50 años la mayor incidencia corresponde a las neoplasias del colon sigmoide. Algunas características especiales a tener en cuenta en los niños: Por lo general no se observa anorexia en los niños con apendicitis u otros trastornos inflamatorios abdominales. mientras que la leucocitosis se ve con menos frecuencia. como es lógico. El colon sigmoides a menudo es redundante en los niños. y el examen físico en el recién nacido o en el niño pequeño puede ser extremadamente desorientador porque es posible que no se observe un dolor exquisito discernible ni el niño expresa claramente la localización. con dolor cólico intermitente debe hacer pensar entre otras causas en una invaginación intestinal. lo que induce a un falso diagnóstico de gastroenteritis.

Sus invariantes. Los síntomas comienzan de manera típica en el momento de ovulación o cerca de ésta. Problemas comunes en este grupo de pacientes son la apendicitis y la colecistitis aguda. El dolor es clásicamente severo.. Si es localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de 100 %. En los varones. de inicio abrupto y a menudo bilateral. las causas ginecológicas de dolor abdominal agudo incluyen: La enfermedad inflamatoria pelviana debe ser considerada virtualmente en cada mujer en edad reproductiva con dolor abdominal bajo. Los signos invariantes que se describen en el AAQ son siete. Situaciones especiales en el Abdomen Agudo Quirúrgico. El dolor abdominal agudo en la gestación se complica por la duración del embarazo. Signo 2: Dolor a la descompresión brusca del abdomen. Signo 4: Distensión Abdominal. Un examen cuidadoso del escroto habitualmente revela un testiculo elevado en el lado afectado. El embarazo ectópico (1 de cada 200 embarazos): Factores de riesgo: salpingitis previa ligadura de trompas embarazo ectópico previo El análisis de gonadotrofina coriónica es muy útil para el diagnóstico. de dos o más de ellos no es posible plantear el "Drama Abdominal". Si es asimétrica o localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de 100 %. Sin la presencia de uno. La diferenciación entre un proceso inflamatorio pelviano y una apendicitis aguda es particularmente difícil sobre todo en mujeres en edad de concebir. las colecistitis agudas son algo más frecuentes en el femenino. Signo evidente de reacción peritoneal. . En las mujeres. El examinador debe hacerla con delicadeza y habilidad especial. Signo 3: Percusión dolorosa del abdomen. Torsión de los anexos: se presenta con un dolor bajo lateralizado que puede ser cólico La hemorragia de quistes ováricos funcionantes también puede simular un abdomen quirúrgico. junto con un dolor exquisito profundo.Por lo que se refiere al sexo. Signo 1: Contractura abdominal involuntaria. el útero crecido y la dificultad para explorar con precisión el abdomen. una torsión testicular aguda y otros procesos intrascrotales se presentan con dolor abdominal prominente en el 25-50% de los casos. mientras que la perforación ulcerosa duodenal lo es en el masculino.

. No existe ningún síntoma de los múltiples que se presentan en un AAQ que pueda considerarse invariante. Reacción dolorosa al roce o estimulación ligera de la piel del abdomen. .La observación puede convertirse en una invariante. Situación 3: Politraumatizado y sobre todo cuando tiene componente abdominal. los signos invariantes del AAQ tienen valor en el 85 a 90 % de los pacientes que acuden al Médico con un dolor abdominal agudo (DAA). tenemos la experiencia de dificultades con pacientes que presentan trastornos psiquiátricos importantes. Signo 6: Abdomen inmóvil involuntario. en ciertas situaciones que consideramos "especiales". la Punción abdominal y del fondo de saco de Douglas. El Ultrasonido Abdominal. la Laparoscopia diagnóstica y otras pruebas de mayor o menor especialización y según los recursos disponibles. Sugerimos que a estos enfermos se le realicen ordenadamente y según las condiciones existentes todas las pruebas y exámenes necesarios para concluir un diagnóstico y establecer una conducta. Lupus entre otros . .Un Ultrasonido abdominal puede precisarnos el diagnóstico de una Colecistitis Aguda y así convertirse en una invariante. . etc.Un estudio radiográfico del tracto digestivo utilizando contraste hidrosoluble nos puede precisar el diagnóstico de una úlcera gastro-duodenal perforada y convertirse en una invariante. Signo 7: Hipersensibilidad de la pared abdominal. .Recordar que una punción negativa no descarta el AAQ. sangre que no coagula. usualmente ingresado en Salas de Cuidados Intensivos o Intermedios. no descarta un AAQ. Según nuestra experiencia personal. Deseo exponer algunos ejemplos para concluir esta exposición: . Todos pueden verse en otras afecciones. cuando consultan por un DAA. si algun compañero esta interesado en alguna situacion especial en particular puede preguntarlo si asi lo desea. . . Independientemente del tiempo y espacio. no vamos a señalar las invariantes que consideramos en cada una de estas situaciones.Punción abdominal positiva (pus.Un drenaje en un recién operado de abdomen puede convertirse en una invariante. con personal especializado y de la mayor experiencia posible. los Estudios Radiológicos. Frente a estas "situaciones especiales" sugerimos la siguiente conducta: Siempre deben valorarse estos pacientes. Situación 7: Inmunodeprimidos. Situación 5: Recién nacido y Lactante.) es una invariante. Las tenemos en el libro que actualmente preparamos y que se titula "Emergencias en el paciente Quirúrgico". Hemos calculado que aproximadamente existe un 10 a l5 % de pacientes con DAA que deben ser considerados como "situaciones especiales": Situación 1: Embarazada en el 2do ó 3er trimestre de su embarazo. Situación 4: Recién operado de abdomen dentro de los 10 primeros días del postoperatorio. Estos son los pacientes donde debemos agotar todos los medios diagnósticos posibles para establecer la conducta a seguir.Signo 5: Tumor abdominal de aparición reciente o brusca y que es doloroso. sobre todo los de más avanzada edad y posible mal estado general. tales como SIDA. incluso no quirúrgicas. Situación 8: Aunque no en todos los casos. Situación 2: Paciente grave y en estado crítico.Un Politraumatizado con un examen de abdomen normal en las primeras 72 horas. Por razón de tiempo y espacio en este tipo de actividad. Situación 6: Ancianos. Estas 8 situaciones nos obligan a alertar al clínico (médico o quirúrgico) cuando vaya a valorar un DAA en esos pacientes. Estos signos invariantes del AAQ no pueden ser valorados con la misma certeza.

. ..rayos x de abdomen simple nos puede determinar un neumoperitoneo.Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden lógico y según las condiciones del paciente. trastornos demenciales. o una obstrucción intestinal. apendicitis aguda. líquido libre en cavidad abdominal. 6.la respuesta hematológica a la infección es más pobre que en el paciente joven.. cálculos. .. bilis..Se debe tratar de concluir el diagnóstico lo más pronto posible.(colecistitis aguda.. las oclusiones vasculares (trombosis mesentérica). [Situaciones Especiales ] [Inicio] Paciente embarazada en el 2do. la obstrucción vesical y las diverticulitis de colon.) 4. El conocimiento de la semiotecnia.ultrasonido abdominal positivo (tumor. 5.) 7. Estamos ahora dispuestos a responder cualquier pregunta. que dejar evolucionar una apendicitis aguda que puede terminar en una peritonitis generalizada.puede ser un signo invariante.rayos x del tracto digestivo con contraste hidrosoluble es de utilidad en perforaciones altas del tubo digestivo e incluso en síndromes oclusivos altos o medios.). Recordar siempre que si es negativa no descarta el posible "drama abdominal". Trimestre del embarazo: .el interrogatorio del anciano puede ser muy dificultoso (arterioesclerosis. falta de cooperación etc. examine al enfermo cada 3 a 4 horas o las veces que sean necesarias. . pus.en el anciano es más frecuente la neoplasia maligna. edema interasas.usualmente son pacientes inmunodeprimidos dependiente de su edad avanzada. .Los ejemplos que podríamos exponer son múltiples y que serían de utilidad en la valoración de estos casos que hemos clasificado como "situaciones especiales"... Signos invariantes: 1. etc. Recuerde que ante la duda operar. distensión intestinal. etc) .laparoscopia diagnóstica puede ser de gran utilidad en estos casos.No medicar sin tener un diagnóstico. [Inicio] Ancianos (generalmente mayores de 70 años y con mal estado general) Características generales: . . la anatomía y la fisiología es sumamente importante. 2. a oír cualquier aporte o sugerencia y cuando no sepamos la respuesta. Es mejor operar a un paciente con sospecha de apendicitis aguda y encontrar el apéndice normal.es posible que podamos detectar algún signo invariante o estos manifestarse débilmente. . 3. Gracias. . etc.Es imprescindible un interrogatorio y un examen físico completo del paciente..en estos pacientes los signos invariantes son difíciles de reconocer o no estan presentes. Eso puede esconder los signos y confundir. ó 3er.Daremos ahora algunos consejos necesarios para enfrentar un DAA: . etc. Ante la duda.en casos de diagnóstico difícil y donde exista la posibilidad se puede recurrir a otros exámenes más especializados tales como la Tomografía axial computarizada(TAC). contenido intestinal.punción abdominal positiva(sangre. ambos iremos a buscarla en los libros. Concluimos: Lo más importante en las "situaciones especiales" es el poder valorar el paciente con especialistas de experiencia y agotar todos los medios diagnósticos posibles antes de descartar un AAQ.

. etc. etc. 9.. contenido intestinal.punción abdominal positiva (pus. etc. 7.pueden estar presentes anomalías congénitas sin ser urgencias quirúrgicas.. reacción peritoneal.Características generales: . 3. .. 11. 4.complicaciones obstétricas asociadas a shock. bilis.polipnea y cianosis. 5. sangre.. . . 8. .en niños mayorcitos es posible detectar algún signo invariante al palpar el abdomen (contractura abdominal . Signos invariantes: 1. taquicardia.el cuadro de abdomen agudo quirúrgico puede no manifestarse hasta 4 y 5 días después del nacimiento.el tacto rectal y vaginal se modifica por ocupar el útero el espacio pelviano. meconio. .percusión dolorosa del abdomen indica una irritación peritoneal. niveles hidroaereos. puede ser signo de abdomen agudo quirúrgico.. 10.defecto congénito de la pared abdominal (onfalocele)..rayos-x de abdomen simple puede darnos la imagen de un neumoperitoneo.tumor abdominal de aparición brusca y doloroso (colecistitis aguda) 2. entre otras afecciones.ultrasonido abdominal puede ser de utilidad en el diagnóstico de un abdomen agudo quirúrgico en estos niños pequeños. bilis.los prematuros son mucho más difíciles de valorar. leucocitosis y dolor abdominal son signos importantes de alarma. ..presentan con frecuencia afecciones congénitas como causa de abdomen agudo quirúrgico...rayos x con contraste hidrosoluble (o baritado muy diluido) puede aclararnos una malrotación intestinal. Signos invariantes: 1.. 5. no podemos olvidar la laporoscopia diagnóstica en casos de difícil interpretación.el crecimiento uterino distiende la pared abdominal e impide la contractura y la reacción peritoneal. etc.no existe el interrogatorio al paciente y la información familiar puede ser limitada. 3. 2. nos hace pensar en ruptura uterina. etc. los signos invariantes descritos no se hacen aparentes a esta edad. 7.fiebre. orina.. fundamentalmente séptico.a pesar de la corta edad y los posible riesgos que pueda tener. etc. etc. [Situaciones Especiales ] [Inicio] Recién nacido y Lactante: Características generales: ..rayos x de abdomen simple nos puede demostrar la presencia de un neumoperitoneo. irritabilidad y flexión de las caderas son o pueden ser signos de un abdomen agudo quirúrgico. líquido amniótico. líquido intraperitoneal..masa abdominal palpable. sin lesión cardiopulmonar . (perforación.el abdomen del niño pequeño no responde igual que el del adulto..punción abdominal de ser positiva tiene gran valor (sangre..). niveles hidroaereos.el crecimiento uterino desplaza los órganos intraabdominales y cambia la localización del dolor.) 4. atresia de duodeno.) .. atresias. tipo de imperforación anal.igualmente se modifica la percusión y auscultación del abdomen al desplazarse las asas intestinales.).ultrasonido abdominal puede detectar un foco séptico en la cavidad abdominal (colecistitis aguda..presencia de fiebre.distensión abdominal con íleo paralítico reflejo puede ser un signo de alarma importante. páncreas anular..) 6. 6. abscesos interasas. .

3.. etc. Signos invariantes: 1. bilis. .. 2.el neumoperitoneo postoperatorio puede durar de 3 a 4 días pero no más de 5.la distensión abdominal puede presentarse por presencia de hipopotasemia. 4. uso de medicamentos que disminuyen el peristaltismo intestinal. 6.. etc.son pacientes generalmente inmunodeprimidos provocado generalmente por gran toma del estado general.en las primeras 48 a 72 horas existe un íleo reflejo postoperatorio que es normal.) y ser considerado como normal. . 68. aunque esta eventualidad no es frecuente. . 7..es normal que no defeque ni expulse gases en los primeros 3 ó 4 días del postoperatorio. . etc.distensión abdominal posterior a las 72 horas y rayos-x de abdomen con niveles hidroaereos y /o líquido intraperitoneal.rayos x de abdomen con signos de distensión gaseosa y niveles hidroaereos..) y siempre recordando que la punción negativa no descarta un abdomen agudo quirúrgico. 8.shock postoperatorio con punción abdominal positiva o drenaje espontáneo (pus. Signos invariantes: 1.... . .. 6.evolución hacia la falla múltiple de órganos sin foco séptico extraperitoneal.salida de líquido serosanguinolento por la herida operatoria (evisceración).Presencia de un shock séptico de origen oscuro y descartando toda localización extraabdominal. etc.un ultrasonido abdominal puede detectar un foco séptico en la cavidad abdominal. 3.en las primeras 72 horas pueden estar presente los signos invariantes (reacción peritoneal. sangre.1). uso de esteroides suprarrenales.. .los signos invariantes descritos anteriormente pueden no estar presentes o manifestarse muy débilmente .la herida quirúrgica reciente es dolorosa y la palpación del abdomen refleja hipersensibilidad.[Situaciones Especiales ] [Inicio] Paciente recién operado de abdomen (menos de 10 días): Características generales: . no. . 2. contractura abdominal.es posible que exista una infección intra-abdominal y pasar inadvertida.una falla múltiple de órgano (FMO) en pacientes sin infección extra-abdominal. Clinic of North America 1988.septicemia por bacteroidesfrágilis en un recién operado de abdomen (Surg.shock postoperatorio ... bilis. [Situaciones Especiales ] [Inicio] Paciente grave y en estado crítico: Características generales: .pacientes que con frecuencia están inconscientes por estar en coma. etc. etc). con trastornos neurológicos. etc.).en casos de diagnóstico difícil nos hemos auxiliado de la laparoscopia diagnóstica que . 5. líquido intraperitoneal.son pacientes que pueden tener manifestaciones del síndrome de falla múltiple de órganos (FMO). . sangre.. 7. etc.. líquido intraperitoneal.una punción abdominal positiva (pus. etc. orina. sangre. vol.. .pueden estar presentes los signos invariantes. 5. 4. uso de medicamentos. descartando causas cardiorespiratoria o desequilibrio hidromineral y ácido-básico puede ser indicación de re-explorar el paciente.el ultrasonido abdominal es una prueba que puede ser muy útil en estos enfermos (focos sépticos intra-abdominales. y ello impide el interrogatorio. encamamiento prolongado.drenajes abdominales con salida de pus.con frecuencia son pacientes acoplados a respirador mecánico.

pacientes propensos a tener infecciones de todo tipo y en cualquier localización. en este tipo de enfermo es necesario acudir a todos los recursos diagnósticos que allí señalamos para poder descartar un "drama abdominal" .se debe realizar punción abdominal en los 4 cuadrantes del abdomen. etc.. . 2. [Situaciones Especiales ] [Inicio] Pacientes inmunodeprimidos (sida. extremidades. lupus. de los signos invariantes ya descritos.).la respuesta hematológica a la infección puede ser pobre o nula. 5. .punción abdominal positiva (sangre que no coagula). líquido intraperitoneal.. recordar que la punción negativa no descarta un abdomen agudo quirúrgico.la laparoscopia diagnóstica puede ser utilizada en casos seleccionados y esta darnos datos sobre posibles lesiones (hematoma esplénico. .es fundamental estabilizar la función cardiorespiratoria antes de iniciar los pasos para el diagnóstico... etc.los signos invariantes del abdomen agudo quirúrgico no se hacen evidentes clínicamente debido fundamentalmente a una pobre respuesta del peritoneo parietal de estos enfermos a las maniobras palpatorias.presencia. [Situaciones Especiales ] [Inicio] Traumatismo abdominal reciente: Características generales: . inmovilizar fracturas.puede ser un politraumatizado y presentar lesiones extra-abdominales (cráneo.. hacer hemostasia provisional de posibles hemorragias. Signos invariantes: al igual que señalamos en el anciano y en el paciente grave y crítico. líquido intraperitoneal. .) 7.shock hipovolémico recurrente o que no se recupera a pesar de administrar volumen.el paciente debe ser observado por 72 horas aunque todo esté normal. estado crítico. Signos invariantes: 1. cuando existen.ultrasonido abdominal puede darnos signos de posible ruptura esplénica (recordar la ruptura en dos tiempos). 3. 6. (recordar que el abdomen de un politraumatizado puede ser normal en las primeras 24 a 72 horas y eso no descarta la posibilidad de lesión intra-abdominal).. etc.rayos-x de abdomen simple con signos de neumoperitoneo. etc. 8. ancianos. 4. ..en los lugares donde exista la posibilidad se puede utilizar la tomografía axial computarizada (TAC) para determinar lesiones intraabdominales (su utilización debe ser en casos de difícil diagnóstico). oseas.valorar la diuresis .algunos de ellos presentan con frecuencia lesiones tumorales malignas en la piel.ha sido determinante y que hemos realizado cuando las condiciones del paciente lo ha permitido. tórax.): Características generales: . ..

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