Recopilación de Casos Clínicos

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Casos Clínicos de Hematología, Urianálisis,

Parasitología. Datos, Fotografía y
Resultados.

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Caso No. 1

Datos: Sedimento Urinario, Microfotografía, objetivo 100x

Cuestionario: ¿Qué cristales son y en qué patologías se encuentran?

Respuesta: La imagen muestra Cristales de Colesterol que pueden

presentarse en una variedad de patologías principalmente en enfermedades
renales como en el síndrome nefrótico y predominan en la quiluria, daño
glomerular, entre otras.

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Caso No. 2

Datos: Gota gruesa realizada a un paciente hospitalizado de 38 años que viajo

recientemente al sureste de México. Presenta malestar general, fiebre alta sin
periodicidad alguna y las reacciones febriles son negativas.

Cuestionario: Identificar género y especie.

Resultados: Imagen mostrando una gota gruesa de un paciente con

Plasmodium falciparum y con Plasmodium vivax, en la imagen se puede
apreciar un gametocito con la forma clásica de media luna o de salchicha y un
esquizonte de Plasmodium vivax, recordando que no es posible observar a los
esquizontes de P. falciparum en sangre periférica a menos que el paciente ya
se encuentre en coma y a punto de morir.

El paludismo es una de las principales enfermedades en países tropicales y

subtropicales del mundo. De las cuatro especies que infectan al humano,
Plasmodium falciparum y P vivax son las más importantes desde el punto de
vista epidemiológico. El ciclo de vida de este parásito atraviesa varias etapas
de desarrollo en el huésped vertebrado (esporozoitos, etapas asexuales
exoeritocíticas e intraeritrocíticas y gametocitos) y otras más en el invertebrado
(gametos, zigoto, oocisto, oocineto y esporozoito), cada etapa expresa
proteínas específicas, por lo que su estudio se vuelve complejo. La transmisión

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de Plasmodium spp. del huésped vertebrado al mosquito vector se lleva a cabo
exclusivamente por los gametocitos (precursores de los gametos) y ocurre
cuando éstos son ingeridos en una comida de sangre. Los gametocitos
permanecen en la circulación del huésped durante todo el curso de la infección,
por lo que solamente un paciente con un tratamiento inadecuado permanece
infectivo a los mosquitos por periodos prolongados, contribuyendo así a la
transmisión de la enfermedad. Los gametocitos atraviesan un proceso de
desarrollo complejo (gametocitogénesis) que en la actualidad es poco
entendido; se desarrollan a partir de parásitos asexuales (merozoitos) dentro
del huésped vertebrado y también son intraeritrocíticos, en promedio tardan de
8 a 17 días en madurar a partir de la invasión del merozoito. Se desconoce el
estímulo o mensaje responsable de su producción a partir de merozoitos o
esquizontes y existen dos hipótesis que tratan de explicarlo. Una de ellas
sugiere que los merozoitos ya están comprometidos para desarrollarse hacia
formas asexuales o hacia gametocitos antes de la invasión al eritrocito. La otra
hipótesis, por el contrario, sugiere que los merozoitos no están comprometidos
en el momento de la invasión a los eritrocitos y que factores ambientales o de
"estrés" comprometen a los parásitos a desarrollarse como gametocitos. Del
mismo modo, y a pesar de que aún no se conoce el mecanismo exacto que
regula este proceso, es interesante saber que en los últimos años el tema de la
diferenciación de gametocitos a partir de etapas asexuales ha sido sujeto de un
creciente interés y se ha encontrado que algunos factores, principalmente
aquellos que inhiben la proliferación de parásitos asexuales, ya sea por
mecanismos inmunológicos (la inmunidad del huésped contra la parasitemia
asexual se ha correlacionado con un incremento o decremento en la
gametocitemia), o por drogas antipalúdicas (pirimetamina y cloroquina) e
inclusive mediante hormonas (insulina, progesterona y estradiol) que también
estimulan la producción de gametocitos.

Hay que tomar en cuenta que el laboratorio clínico es el responsable de emitir

el diagnóstico y cuando no se tenga la experiencia o exista alguna confusión es
mejor recurrir a la Secretaría de Salud o a la persona especializada. ¿Cual será
la mejor forma de diagnóstico? La extensión sanguínea es la más socorrida y
hasta el momento es la mejor, pero no olvidar que la parasitemia es baja y para
ver alguna forma eritrocítica se requiere mucha calma ya que no se observa en
gran cantidad, pero afortunadamente se puede utilizar la gota gruesa, donde se
concentran 3 gotas de sangre y con ayuda de una esquina de un portaobjetos
se desfibrina sin sobrepasar un área de 1.5 cm, se deja secar y se tiñe NUNCA
FIJAR ya que esto haría imposible observar algo.

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Caso No. 3

Datos: Fotografía de sedimento urinario en objetivo de 100x con colorante de

Sternheimer – Malbin. Paciente de sexo femenino de 42 años de edad con
hematuria, en tira reactiva los resultados son:

- pH = 7
- Densidad = 1.020
- Sangre = 200
- El resto negativos

Cuestionario:

1. ¿A qué epitelio pertenece la célula de la imagen?

2. Escriba si la hemorragia es: renal o postrenal

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Resultados: En la fotografía observamos:

1) Epitelio transicional

2) Hemorragia postrenal.

En la respuesta 2) les comentamos que, además de que en los datos del caso
clínico no incluye proteínas positivas, los eritrocitos están crenados pero no son
dismórficos, por lo que es una hemorragia postrenal.

Un error repetido que implica una mala comprensión del concepto básico, con
laboratorios que informan: “célula renal, por lo que la hemorragia es renal”. Si la
célula fuera renal, se hubiera desprendido de los túbulos renales, en cambio el
desprendimiento de eritrocitos en la hemorragia renal es por el glomérulo, les
recomendamos revisar un esquema de la nefrona.

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Caso No. 4

Datos: Sangre periférica teñida con Wright de paciente masculino de 72 años

de edad quien manifiesta los siguientes síntomas: fatiga, adinamia, anorexia,
sangrado nasal espontáneo y malestar generalizado.

La biometría hemática arroja los siguientes resultados: Hb= 8.1 g/dL,

hematocrito= 0.26 L/L, recuento eritrocitario= 2.34x1012 /L, amplitud de
distribución plaquetaria= 18.3, recuento leucocitario= 1.6x109 /L, recuento
plaquetario= 22x109 /L, cuenta porcentual de reticulocitos=1.4, VPM= 12.4 fL.

Cuenta diferencial relativa de leucocitos: neutrófilos= 41%, linfocitos= 47%,

monocitos= 12%, eosinófilos= 1%, basófilos= 0%.

De las alteraciones observadas en la serie roja, llamó la atención la célula de la

imagen A, así como mencionar que la anisocitosis era evidente con algunos
macroovalocitos. Cabe señalar que el cuadro persistió a pesar del tratamiento
con cobalamina y folatos. De la fórmula blanca, en el frotis se observaron
algunos neutrófilos hiposegmentados con menos gránulos en su citoplasma
(imagen B). Las pocas plaquetas que se observaron eran grandes y algunas
hipogranulares.

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Cuestionario:

1. Por los datos resultantes del tamaño promedio de los eritrocitos, ¿cómo se
clasifica a la anemia del paciente?

a) Microcítica – hipocrómica.

b) Macrocítica – normocrómica.

c) Macrocítica – hipercrómica.

d) Normocítica – normocrómica.

2. ¿Cuál es el valor del volumen corpuscular medio en femtolitros?

a) 132.

b) 77.

c) 111.

d) 99.

3. ¿Cómo se le conoce a la alteración observada en la imagen A?

a) Cuerpo de Howell – Jolly.

b ) P l a s m o d i u m.

c) Anillo de Cabot.

d) Punteado basófilo.

4. ¿De qué están constituidos?

a) Restos citoplasmáticos de la etapa eritroblástica en

médula ósea.

b) Restos de las fibras de los husos durante las mitosis de los

eritroblastos.

c) Agregación anormal de algunas hemoglobinas inestables.

d) Hierro mitocondrial.

5. ¿Por las alteraciones de las fórmulas blanca y roja observadas en el frotis y

con el dato de VCM, ¿de qué entidad podría tratarse el padecimiento?

a) Síndrome mielodisplásico.

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b) Anemia hemolítica.

c) Anemia megaloblástica.

d) Macrocitosis por hepatopatía.

e) Aplasia medular.

6. ¿Qué pruebas de laboratorio ayudarían a identificar la posible causa del

padecimiento?

a) Cobalamina sérica y folato sérico e intraeritrocitario.

b) Tinción de Perls en médula ósea para búsqueda de sideroblastos.

c) Citogenética para identificar la alteración cromosómica: del(5q).

d) Pruebas de funcionamiento hepático.

Resultados: La imagen correspondió a Anemia macrocítica.

Los síntomas referidos por el paciente, son los secundarios a una anemia
severa que se confirman por los resultados de la biometría hemática. Los datos
reportados son suficientes para poder calcular el volumen corpuscular medio
recordando que una de las fórmulas utilizadas para el reporte del valor
hematocrito por algunos sistemas automatizados es Hto = (VCM) x (recuento
de eritrocitos), se despeja VCM y su valor se obtiene por el cociente Hto/No. De
eritrocitos, el resultado de 111 fL (opción c de la pregunta 2) nos permite
clasificar a la anemia como macrocítica, el cociente de Hb/Hto nos aporta la
concentración corpuscular media de hemoglobina en 31.1 g/dL, casi normal por
lo que podríamos dilucidar, a reserva de la observación del frotis completo, que
la anemia es macrocítica – normocrómica (opción b de la pregunta 1). La
descripción de las observaciones del frotis para las fórmulas roja, blanca y
plaquetaria son compatibles con una anemia macrocítica (VCM elevado) pero
con variación en el tamaño, con eritrocitos grandes y ovales, así como
alteraciones en la maduración de las tres series; se pregunta acerca de la
alteración mostrada en la imagen A que es un anillo de Cabot (opción c de la
pregunta 3) cuyo origen lo consideran secundario a restos de fibras de los
husos por mitosis anormales de precursores de la serie roja (opción b de la
pregunta 4), lo cual se considera un dato de displasia eritroide muy importante
y que no se observa con frecuencia. Respecto a la pregunta 5 cualquiera de las
opciones resultan en una anemia macrocítica pero, únicamente dos son las que
dan alteraciones morfológicas como las que se muestran en las imágenes y

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que se describen como observaciones en el frotis y son: los síndromes
mielodisplásicos y la anemia megaloblástica (opciones a y c), la primera como
resultado de la falta de ingesta de vitamina B12 y/o ácido fólico, también puede
ser por problemas en la absorción en el tracto digestivo de los mencionados
nutrientes, presencia de anticuerpos anti factor intrínseco, existen otras
razones que son menos frecuentes y que podrían eventualmente
desencadenar una anemia megaloblástica; vitamina B12 y/o ácido fólico son
coenzimas indispensables para la síntesis de nucleótidos necesarios para la
formación de ADN de calidad en las células del organismo, las
hematopoyéticas por su rápido recambio manifiestan las alteraciones
morfológicas megaloblásticas (células anormalmente grandes), además de
pancitopenia, polisegmentación en granulocitos, inclusiones como cuerpos de
Howell-Jolly intraeritrocitarios y otras anomalías morfológicas que pueden o no
estar presentes dependiendo de la severidad y tiempo de la anemia. La otra
posibilidad, los síndromes mielodisplásicos, son trastornos clonales en los que
se pueden identificar varias alteraciones cromosómicas como la deleción (5q) y
en los que los datos de mielodisplasia están presentes; la displasia se refiere a
producción celular anormal, con frecuencia estas anormalidades se reflejan en
morfología alterada como las observadas en las imágenes A y B, pero no son
exclusivas por lo que, se hace indispensable el estudio de la médula ósea con
morfología, citogenética y biología molecular para definirlos con exactitud y
discriminar sus variantes. La determinación de vitamina B12 y ácido fólico en
estas entidades se encuentran en valores normales, no así en la anemia
megaloblástica carencial, por lo que ayudaría en su diferenciación (pregunta 6).
La identificación de estas dos entidades queda restringida a centros
hospitalarios con laboratorios especializados en donde se realicen pruebas
hematológicas dirigidas para apoyar al diagnóstico médico.

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Caso No. 5

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Datos: Paciente masculino de 19 años de edad que ingresa a la sala de
urgencias por retención urinaria de 8 horas de evolución. A la introducción de
la sonda de Foley se libera contenido de vejiga y se reconocen los dos tipos de
grupos celulares que se incluyen en las imágenes:

Cuestionario:

1. En la fotografía uno: el grupo de células señalado.

(a) Son células renales.

(b) Son células cilíndricas uretrales.

2. La hiperplasia papilar que se observa en la fotografía dos: (tome en cuenta la

edad)

(a) Indica una lesión cancerosa.

(b) Es una imagen sugestiva de infección por virus del papiloma humano en
epitelio transicional.

Resultados: Las respuestas correctas son:

1. (b) Son células cilíndricas uretrales.

2. (b) Es una imagen sugestiva de infección por vph en epitelio transicional.

En este caso que se presentó en el servicio de urgencias, el paciente es un

masculino de 19 años con retención urinaria de 8 horas que se resolvió con la
introducción de la sonda, lo que nos habla de una interrupción mecánica del
paso de la orina. En la muestra de orina se encontraron las células cilíndricas
de la uretra membranosa mostradas en la primera fotografía, separadas de su
tejido por el paso de la sonda y las formaciones papilares que estaban tapando
la salida de la orina en la unión de la vejiga con la uretra. Se debe tomar en
cuenta la edad del paciente para la respuesta 2., ya que en un paciente tan
joven es muy probable la infección pero es muy poco probable una lesión
cancerosa de vejiga.

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Caso No. 6

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Datos: Imagen de sedimento urinario teñido con colorante de sterheimer-

malbin en 1000x.

Cuestionario:

Identificar las estructuras celulares e informar.

Resultados: Fotografía que contiene leucocitos, un eritrocito y la fagocitosis de

un cuerpo apoptósico.

La principal confusión que se presentó en las respuestas fue con Célula Renal:
el tamaño de la célula si es semejante al de una renal pero el tamaño del
núcleo y la relación núcleo/citoplasma no corresponde. Un Cuerpo Apoptósico
es una parte de una célula que se destruyó por el proceso de Apoptosis, que es
un mecanismo de muerte celular programado desde el interior de la célula y
que se presenta frecuentemente en infecciones virales y en transformaciones
neoplásicas

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Caso No. 7

Datos: Sedimento urinario con tinción de Sternheimer – Malbin en objetivo de

40 X

Cuestionario:

1. Indique ¿a qué epitelio pertenecen las células en (a) y (b)?

2. Identifique el tipo de leucocito en (c).

Resultados: En la fotografía observamos:

a) Epitelio transicional,

b) Epitelio plano escamoso

c) Piocito.

Referencia: PACAL Programa de Aseguramiento de la Calidad para los Laboratorios.

(http://www.pacal.org)

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