AIEPI - ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 A

FECHA: 1 de diciembre de 2020 HORA 22:55 N° HISTORIA CLÍNICA

INSTITUCION xxxx
MUNICIPIO medellin
NOMBRE: andrea
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE catalina
es traída por sus padres por un cuadro de 3 días de evolución de rinorrea y fiebre baja, con tos que empeoró el día de hoy. Refiere el c
DIRECCIÓN (Barrio o vereda) xxx
presentó un episodio de tos muy largo y al final dejó de respirar y le vieron cianosis, por lo que la trae de inmediato. En el camino co
y ahora se ve bien. Andrea nació por parto normal a término y no se ha enfermado antes. El hermano de 15 años está actualmente con
MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

¿Cómo fue el embarazo? Y ¿Cuánto duro?
¿Cómo fue el parto? normal a termino
PESO al nacer (gm) xx TALLA al nacer (cm)
. ¿Presentó algún problema neonatal? niega
Enfermedades previas y hospitalizaciones: niega

TEMP (°C) 36.5 F.C. 122.00 F.R.

PESO (gm) 6.00 TALLA (cm) P.C. (cm)

VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL

No puede beber o tomar del pecho Letárgico o inconsciente
Vómita todo Convulsiones
Observaciones

¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? ✘ SI

¿Hace cuandos días ? Respiraciones/ minuto
Primer episodio de sibilancias ✘ SI NO Respiración rápida
Sibilancias recurrentes: SI ✘ NO Tiraje subcostal
Cuadro gripal últimos 3 días: ✘ SI NO Sa02 <92% (90% altura >2.500)
Antecedente prematuridad: SI ✘ NO Tiraje supraclavicular
Estridor ✘ Sibilancias
Observaciones Apnea
Incapacidad de hablar o beber
Somnoliento Confuso

¿TIENE DIARREA? SI
¿Hace cuandos días?
Letárgico o Comatoso
¿Hay sangre en las heces? SI NO Intranquilo o irritable
¿Tiene vómito? SI NO Ojos Hundidos
# Vómitos en las últimas 4h
Bebe mal o no puede beber
#Diarreas en las últimas 24 h Bebe ávidamente con sed
#Diarreas en las últimas 4 h Pliegue cutáneo: Inmediato
Observaciones Lento Muy lento

¿TIENE FIEBRE? SI
¿Hace cuandos días? Rigidez de nuca Apariencia enfermo grave
Si >5 días: ¿Todos los días? SI NO Manifestac. sangrado Aspecto tóxico
Fiebre >38 C SI NO
Respuesta social
Fiebre >39°C SI NO Normal Inadecauda Sin respuesta
Vive o visito en los últimos 15 días Piel
Moteada Cenicienta Azul
 Zona Dengue (altura <2.200m) Moteada Cenicienta Azul
Zona Malaria: Urbana ___ Rural
Rural Erupción cutánea generalizada
Disminución diuresis Dolor abdominal Cefalea Mialgias
Laboratorios Artralgias Dolor retroocular
Prostración Prueba torniquete +
Leucocitos > 15.000 Neutrófilos >10.000 Lipotimia Hepatomegalia
Leucocitos < 4.000 Plaquetas < 100.000 Pulso rápido y fino Llenado capilar>2 seg
PdeOrina compatible Infección Gota gruesa + Ascitis
Observaciones

¿TIENE PROBLEMA DE OÍDO? SI

¿Tiene dolor de oído? SI NO Tumefacción dolorosa atrás de la oreja
¿Tiene supuración? SI NO Tímpano rojo y abombado
# Episodios previos Supuración del oído
En los últimos meses
Observaciones

¿TIENE PROBLEMA DE GARGANTA? SI

¿Tiene dolor de garganta SI NO Ganglios del cuello crecidos y dolorosos
Observaciones Amígdalas eritematosas
Exudado blanquecino-amarillento en amígdalas

EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL

¿Tiene dolor al comer-masticar? SI NO Inflamacion dolosa del labio
¿Tiene dolor en diente? SI Involucra el surco
NO
¿Trauma en cara o boca? SI NO
Enrojecimiento/inflamacion Encía
¿Tienen padres/hermanos caries? SI Localizado Generalizado
NO
¿Cuándo le limpia boca? Deformación del contorno de la encía
Mañana Tarde Noche Exudado - Pus
¿Cómo supervisa limpieza? Vesiculas Úlceras Placas
Le limpia los dientes Niño solo Encía Lengua Paladar
¿Qué utiliza?
Fractura Movilidad Desplazamiento
Cepillo Crema Seda Extrusión Intrusión Avulsión
Utiliza chupo o Biberón Manchas Blancas Manchas Café
Cuando fue la íltoma consulta Odont. Caries cavitacionales Placa bacteriana
Observaciones

VERIFICAR EL CRECIMIENTO:
Emaciación visible SI
Peso / Edad
NO
Edema en ambos pies SI
<−3 Desnutrición global severa
NO
Apariencia <−2 a ≥−3 Desnutrición global
IMC / Edad <−1 a ≥−2 Riesgo de Desnutrición
DE ≤1 a ≥−1 Peso adecuado para edad
>2 Obesidad Talla /Edad
>1 a ≤2 Sobrepe <−2 Desnutrición crónica o
Retraso crecimiento
Tendencia de peso Ascendente ≥−2 a <−1 Riesgo DNT con bajo P/T
Horizontal ≥−1 Talla adecuada /edad
Descendente Peso/ Talla
Observaciones <−3 Desnutrición Aguda Severa
≥−3a<−2 DNT Aguda-Peso bajo/Talla
≥−2 a <−1 Riesgo DNT con bajo P/T
≥−1 a ≤1Peso adecuado para Talla
>1 a ≤2 Sobrepeso
>2 Obesidad
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA
Ha recibido hierro los últimos 6 meses SI NO Palidez Palmar: Intensa Leve
¿Cuándo? Palidez Conjuntival: Intensa
¿Cuánto tiempo?
Observaciones

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

¿Cómo se produjeron las lesiones? Lesiones del Cráneo:
Fracturas
Hematomas Hemorragias retinianas
¿El niño relata maltrato? Quemaduras
SI NO
Físico Sexual Negligencia Areas cubiertas por ropa
¿Testigo relata maltrato? Patrón simétrico, límite bien demarcado
SI NO
Denota el objeto con que fue quemado
Físico Sexual Negligencia
¿Quién? En espalda, dorso manos o nalgas
Equimosis Hematomas Lasceraciones
¿Hay incongruencia para explicar un
Trauma significante? Mordiscos Cicatrices lejos de la prominencia oseo
SI NO
¿Existe incongruencia entre Con patrón del objeto agresor
lesion – edad - desarrollo? Diferente evolución
SI NO Niños que no deambulan:Sugest. maltrato
¿Hay diferentes versiones? Fracturas
SI NO
¿Es tardía la consulta? Costillas Huesos largos Espirales
SI NO
¿Con qué frecuencia se ve obligado a pegarle Oblicuas Metafisiarias Esternon
a su hijo? Escápula Menor 5 de años
¿Qué tan desobediente es su hijo que se ve Trauma visceral Trauma Grave
ve obligado a pegarle? Lesión fisica sugestiva
Comportamiento anormal de los padres
Sangrado genital o anal traumatico
Desespero Impaciencia Intolerancia
Trauma genital
Agresividad en la consulta Laceración aguda o equimosis himen
¿Esta descuidado el niño es su salud? Laceración perianal desde el esfinter
SI NO Ausencia del himen Himen cicatrizado
¿Esta el niño descuidado en?
Higiene Cicatriz navicular Ano dilatado
Protección Alimentación Niño de calle Hallazgo de semen Flujo genital
Factor de riesgo: Discapacitado Hiperctivo Cuerpo estraño en ano o vagina
¿Actitud anormal del niño? Vesiculas y verrugas genitales
SI NO
Temeroso Retraido Deprimido Juego de contenido sexual Boca genitales
Rechazo adulto
Rechazo adulto Evita contacto visual Trast. sueño VIH Gonorrea Sifilis
Trast. Alimentario Problemas psicosomaticos Trichomona vaginalis >1a Condilomatosis
Conductas regresivas Desarrollo estancado Chlamydia Trachomatis >3 a
Violencia intrafamiliar Familia caótica Cuidador adicto
Observaciones

EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO

Tiene algún antecedente importante para el
desarrollo: Realiza para su edad 1 2
Tiene algún factor de riesgo: Ausencia para edad 1 2
Ausencia para grupo de edad anterior
Observaciones
1 2
Perímetro cefálico (cm)
DE
< 2 DE > 2 DE
Alt. Fenotipo

VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN (Marque con una X las dosis ya aplicadas
BCG Hepatitis B DPT
RN1 1 2 3 1 2 3 R1 R2
VOP H. influenzae tipo b
1 2 3 R1 R2 1 2 3 R1
Rotavirus S. pneumoniae
1 2 1 2 3 R1
SRP Influenza (Última dosis)
1 2
F. Amarilla (edad)
Otras vacunas
En el examen físico,
COMPLETAR Andrea FÍSICO:
EXAMEN pesó 6 kg, FC: 122 x’, FR 40 x’, Saturación al ingreso 94% y T: 36.5 °C. está despierta,
está recibiendo seno esta alerta y rosada. Al observar el tórax el médico contó 40 respiraciones por minuto, no se
observa tiraje ni retracciones y Andrea está tranquila.A la auscultación se encuentran sibilancias escasas en ambos
campos pulmonares.

EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados

como ANEMIA y/o CUALQUIERA DE LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
¿Recibe leche materna? ¿Cuantas en 24 horas?
SI NO
¿Recibe pecho en la noche? ¿Se extrae la leche?
SI NO SI NO
¿Cómo la guarda y administra?
¿El menor de 6 meses recibe otra leche o alimentos? ¿Cuáles?
SI NO

¿Cuántas veces lo alimenta?

¿Con qué?
¿Quién le dá de comer?
¿EL NIÑO MAYOR DE 6 MESES RECIBE?
¿Cuántas comidas y meriendas recibió el día de ayer?
¿De qué tamaño son las porciones que recibió ayer?
¿Cuántas comidas de consistencia espesa recibió ayer?
¿Comió alimentos de origen animal ayer? Carne Pescado Aves Huevo
¿Consumió ayer productos lácteos?
¿Comió legumbres o semillas ayer?
¿Comió vegetales o frutas de color rojo o anaranjado Y hojas de color verde oscuro ayer?
¿Agrego una pequeña cantidad de aceite a la comida del niño ayer?
¿Quién le dio la comida ayer al niño?
¿El niño come de su propio plato o come de la olla o plato familiar?
¿Recibe alguna suplementación de vitaminas y minerales?
SI ESTA ENFERMO: ¿Qué ha comido durante la enfermedad?
SI ES OBESO: ¿Son los padres o hermanos obesos?
¿El niño hace ejercicio?
¿Está asistiendo a un programa nutricional?
Observaciones

1. Signos de alarma: DIAGNÓSTICOS

cianosis, retracciones, somnolencia, vomito
incohersible bronquiolitis

TRATAMIENTO
2. Cuándo volver a consulta de (Describa plan de tratamiento, medicamentos, dosis y ti
Control: 48 horas si esta bien recomendación adicional necesaria)
¿Donde? ips basica
dejar en observación
3. Cuándo volver a consulta de niño solucion salina hipertonica una nebulizacion con 3 cc
Sano o crecimiento y desarrollo: lavados nasales

4. Referido a consulta de:

5. Recomendaciones para el
desarrollo:

6. Recomendaciones de buen trato:

7. Recibió Vitamina A los últimos 6 m:

SI NO ¿Próxima dosis?

8. Recibió Albendazol en los

últimos 6 m? SI NO ¿Próxima
dosis?

9. Recibió Hierro en los últimos

6 meses: SI NO ¿Cuándo?
Debe recibir de nuevo

10. Requiere recibir Zinc: NOMBRE Y CÓDIGO

¿Tiempo?
¡Inicia?
FIRMA
IÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
HISTORIA CLÍNICA
CONSULTA EXTERNA ✘ URGENCIAS
CONSULTA INICIAL CONTROL
EDAD: AÑOS MESES 5
PARENTESCO madre
con tos que empeoró el día de hoy. Refiere el cuidador que estando en la casa
TELÉFONO FIJO/CELULAR xxx
r lo que la trae de inmediato. En el camino comenzó a respirar normal nuevamente
s. El hermano de 15 años está actualmente con gripa y mucha tos.

xx

40.00
IMC

ENFERMEDAD MUY GRAVE

✘ SI NO CRUP GRAVE
BRONQUIOLITIS GRAVE
SIBILANCIA (RECURRENTE) GRAVE
CRUP
% altura >2.500) ✘ BROQUIOLITIS
SIBILANICIA RECURRENTE
Sibilancias
NEUMONIA GRAVE
e hablar o beber NEUMONIA

Confuso Agitado TOS O RESFIRADO

SI ✘ NO DESHIDRATACIÓN GRAVE
ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIÓN
ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN
SIN DESHIDRATACION
puede beber
nte con sed
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
Inmediato
Muy lento DIARREA PERSISTENTE

DISENTERIA

SI ✘ NO ENF. FEBRIL ALTO RIESGO

Apariencia enfermo grave
ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
Aspecto tóxico
ENF. FEBRIL BAJO RIESGO
Sin respuesta

Azul
 Azul
generalizada MALARIA COMPLICADA
Cefalea Mialgias
olor retroocular MALARIA
rueba torniquete +

Llenado capilar>2 seg

DENGUE GRAVE

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

PROBABLE DENGUE

SI ✘ NO MASTOIDITIS
olorosa atrás de la oreja
y abombado OTITIS MEDIA CRÓNICA
l oído OTITIS MEDIA RECURRENTE

OTITIS MEDIA AGUDA

NO TIENE OTITIS MEDIA

SI ✘ NO
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA
uello crecidos y dolorosos
ematosas FARINGOAMIGDALITIS VIRAL

quecino-amarillento en amígdalas NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS

CELULITIS FACIAL

macion Encía ENFERMEDAD BUCAL GRAVE

eneralizado
contorno de la encía
TRAUMA BUCODENTAL

Placas
Paladar ESTOMATITIS

Desplazamiento
ENFERMEDAD DENTAL O GINGIVAL
Avulsión
Manchas Café
Placa bacteriana ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL

BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL

DE OBESO
global severa
ición global
de Desnutrición
SOBREPESO
cuado para edad
DE
rónica o
o DESNUTRICIÓN SEVERA
DNT con bajo P/T
a /edad
DE DESNUTRICIÓN
Aguda Severa
uda-Peso bajo/Talla
DNT con bajo P/T RIESGO DE DESNUTRICIÓN

uado para Talla

ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL

 Intensa Leve ANEMIA SEVERA
Intensa
ANEMIA

NO TIENE ANEMIA

Fracturas
Hemorragias retinianas MALTRATO FISICO MUY GRAVE

límite bien demarcado

con que fue quemado
manos o nalgas
Lasceraciones ABUSO SEXUAL
Cicatrices lejos de la prominencia oseo
bjeto agresor

ambulan:Sugest. maltrato

Espirales MALTRATO FISICO

Esternon
nor 5 de años
Trauma Grave

o anal traumatico
SOSPECHA ABUSO SEXUAL
o equimosis himen
al desde el esfinter
Himen cicatrizado
Ano dilatado
Flujo genital
n ano o vagina MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO
as genitales
Boca genitales

alis >1a Condilomatosis

matis >3 a

NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO

PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO

2 3 4
2 3 4 RIESGO DE RETRASO DEL DESARROLLO
o de edad anterior
2 3 4
DESARROLLO NORMAL CON F. DE RIESGO

DESARROLLO NORMAL

dosis ya aplicadas) Vacunas Pendientes

R2

Próximas vacunas:

A los (meses-años)
% y T: 36.5 °C. está despierta, OTRO PROBLEMA DIAGNÓSTICO
aciones por minuto, no se
bilancias escasas en ambos DETECTADO

ÑOS y los clasificados PROBLEMA DETECTADO

ENTO

RECOMENDACIONES

Huevo

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO

j219

TRATAMIENTO
e tratamiento, medicamentos, dosis y tiempo y cualquier
recomendación adicional necesaria)

zacion con 3 cc