I.E.S Rodríguez Moñino.

Jefatura de Estudios

Yo, Don/Doña _____________________________________, con DNI_____________ padre/madre/tutor legal del

alumno/a ____________________________________ del curso ____ grupo ____,

- AUTORIZO el uso con fines educativos de la imagen de mi hijo/a tomada en formato de video o foto
durante actividades del Centro a lo largo del curso 2020/2021. . No / SI (rodear el que
corresponda)

- AUTORIZO la salida de mi hijo/a del centro para realizar actividades complementarias y extraescolares en
la misma localidad (Badajoz) durante el curso escolar 2010-21 y en horario lectivo.
No / Si (rodear el que corresponda)

- INFORMO que mi hijo padece una enfermedad, alergia o tratamiento continuado. No / SI (rodear el que
corresponda). En caso de responder afirmativamente indique a continuación la descripción de la enfermedad
y el protocolo de actuación recomendado por el médico.

DESCRIPCIÓN:

Fdo:

En Badajoz a ___ de Septiembre de 2020.

I.E.S Rodríguez Moñino. Jefatura de Estudios