FICHA SINTOMATOLOGICA COVID-19 FECHA: / / 2020

I.- Datos Generales

Tipo de Documento: ………. N° de Documento: ……….…….…… Nombres : ……………………..……………………………..
Apellido Paterno: ………………………………..………….…… Apellido Materno: .……………..…………………….………………………..
Edad: …….. Sexo: ………………………… Nacionalidad: ………….………………………………………………………….........
Residencia: Departamento: …………………………………… Provincia: ……………….………... Distrito: ……………………………….
Dirección actual de residencia: ……………...……………………………………………………………………………………………………………
Correo Electrónico: ……………………………………………… Celular: ………………..….. Teléfono fijo: ……………..…...……….
Datos de algún familiar de contacto: ……………………………..………………..……………….... Celular: ……..……………………….
II.- Preguntas de Evaluación
1.a. ¿Qué síntomas presenta? 1b. En los últimos 14 días calendario ha tenido? Si No
- Fiebre ( ) - Sensación de alza térmica o fiebre
- Tos ( ) - Tos, estornudos o dificultad para respirar
- Dolor de garganta ( ) - Expectoración o flema amarilla o verdosa
- Dificultad respiratoria ( ) - Está tomando alguna medicación?
- Congestión Nasal ( ) Detallar: ……………………………………………………
- Otro: ………………………………………… …..……………………………..………………..

2.- Fecha de inicio de síntomas: ……………………………………………………….……….

3.- ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas con diagnostico confirmado de coronavirus?
Si ( ) No ( )
4.- En los últimos 14 días se desplazó a diferentes distritos de dónde vive?
Si ( ) No ( )
Si su respuesta es sí: ¿Que distritos visitó?......................................................................

5.- Ud. cumple alguno de los siguientes criterios (factores de riesgo):

- Obesidad ( )
Obesidad I° ( ) Obesidad II° ( ) Obesidad III° ( )
- Enfermedad Pulmonar Crónica ( )
Asma ( ) TBC Pulmonar ( ) Fibrosis Pulmonar ( ) EPOC ( )
- Diabetes Mellitus ( )
- Hipertensión Arterial ( )
- Gestante ( )
- Mayor de 65 años ( )
- Otro: ……………………………………………………………………………………………..
6.- En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgos:
- Adulto Mayor ( )
- Niño ( )
- Gestante ( )
- Familiar con enfermedad crónica ( )

7.- ¿Cuántas personas viven en el domicilio? …………………………………………..

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear
información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública,
asumo sus consecuencias.

……..……………………….……………….…………………….

Firma del trabajador Huella