Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 28 Sep 2020 10:41 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 98668902
Nombre : LUIS ESTEBAN ESCOBAR TOLEDO Fecha Nacimiento : 05 Abr 1979
Dirección : VRD SABANETA PARTE BAJA Telefono :5744169
Departamento : ANTIOQUIA Municipio : Copacabana
Telefono Celular : 3115561799 E-Mail : cyberluises@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA MEDELLIN Nit : 816001182 Código : 8161
Dirección : CL 55 46 14 LC 109 110 PERU CON AV Telefono : 2510230
ORIENTAL
Municipio : Medellin Departamento : ANTIOQUIA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 15 Nov 2020
Diagnosticos :F20.0 Nap Anterior : 31305-2024293228
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09282020054053
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

1363 90 (CMD 10)-RISPERIDONA TABLETA - 2 MG

1820 30 (CMD 10)-OLANZAPINA TABLETA 5 MG

613 60 BIPERIDENO TABLETA 2 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 278 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : SoryMR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2020-10-16 si esta al dia en pagos.