MEMBRETE INSTITUCIONAL

Bogotá, D.C., DD/MM/AAAA

Para: Dr. Javier Enrique Guzmán Carrascal

Dirección de Operaciones Sanitarias
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos –Invima

Asunto: Solicitud de autorización de importación de medicamento en calidad de vital no disponible

para MAS DE UN PACIENTE.

Por medio de la presente, solicitamos sea otorgada la autorización de importación a:

________________ con NIT/CC ____________ de __________, del medicamento vital no
disponible, de conformidad al Decreto 481 de 2004.

NOMBRE DEL PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACION FORMA CANTIDAD

MEDICAMENTO Y CONCENTRACION COMERCIAL FARMACEUTICA (según presentación
comercial)

No. FECHA DE FABRICANTE DIRECCION CODIGO IUM DIAGNOSTICO Y CODIGO

LOTE VENCIMIENTO DEL CIE-10
FABRICANTE

Adicionalmente, en cumplimiento de los requisitos establecidos en el decreto 481 de 2004, se

anexa la siguiente documentación:

Nombre del
SOPORTE archivo No. Página(s)

1. Copia de recibo de consignación

2. Certificado de venta libre o certificado ajustado a los requisitos
previstos por la Organización Mundial de la Salud, para productos
objeto de comercio internacional Apostillado o consularizado y
legalizado.
3. Certificado de existencia y representación legal del solicitante
4. Certificado de análisis
5. Justificación de la cantidad solicitada

Cordialmente,

Nombre Representante Legal/ Apoderado y CC:

Correo electrónico
Número de contacto:
No. Folios: xxxx