PLAN DE TRABAJO

Nº DE EXPEDIENTE
DATOS PERSONALES

NOMBRE: APELLIDOS: NIF:

FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:

DATOS DEL ESTADO DE LA PERSONA Y LA RED DE APOYO

FORMACIÓN:
FUENTE DE INGRESOS:
SITUACIÓN DE L A VIVIENDA:
ESTADO DE SALUD:
MIEMBROS DE LA UNIDAD CONVIVENCIAL:
Persona Parentesco Edad Situación personal y capacidad de ayuda

MIEMBROS DE LA RED DE APOYO (EXTERNO A LA UNIDAD CONVIVENCIAL):

Persona Parentesco Edad Situación personal y capacidad de ayuda

DATOS DEL SERVICIO

Horas semanales concedidas Horario
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Fecha inicio servicio Fecha finalización servicio Fecha revisión

SERVICIOS PROFESIONALES:
Profesional Servicio Teléfono Horario

OBJETIVOS DEL PLAN:

 Objetivo 1:
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_________________________________________________________________________
 Objetivo 2:
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_________________________________________________________________________
 Objetivo 3:
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Objetivo 4:
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Obj. Tareas Profesional Red de apoyo Observaciones

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(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Firma de las personas implicadas