EVALUACION DE RIESGO / PASO A PASO Página _____ de _____

Fecha de diligenciamiento: Hora: Numero Orden de trabajo u Orden de Compra :

Tarea a realizar: A M A A
M M M A

PROBABILIDAD
El Equipo de Ejecutantes es de Nestle: o de Empresa Contratista: Nombre de la Ra zón Social: B B M M
B M A
Paso a Paso de la Tarea Peligro / Aspecto Riesgos / Impactos Controles Existentes SEVERI DAD Controles Adicionales Riesgo verificado
si la consecuencia sigue siendo

Consecuencia
(Hace una descripción ordenada de todas (Característica inherente al (Consecuencia Potencial ) residual del

Probabilidad
(Que tenemos actualmente para

Severidad
Item´s las actividades que se requieren para medio que puede generar una Que resultado tenemos si algo alta o media (Que podemos después de A.E
evitar que algo salga mal o falle?) hacer adicionalmente para
realizar correctamente la tarea) lesión y/ó impacto) sale mal o falla? control
evitar que algo salga mal o adicional
falle?)

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

Como A.E, Autoridad Ejecutante: He verificado en sitio con el E : Ejecutante la implementación al 100% de los controles existentes y adicionales para eliminar o minimizar los Inspecciones SHE segun agenda
riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo. (Firma, Fecha y hora)
Nombre A.E, Autoridad Ejecutante: C.I: Firma : Fecha: Hora: L. M. MI.

Como A.A, Autoridad Del Area: He verificado en sitio antes de iniciar la actividad, asegurando que se cumpla n los controles establecidos en esta ev aluacion de riesgo y el J. V. S.

Nombre A.A, Autoridad Del Area: C.I: Firma : Fecha: Hora: D. Obs: