Como E: Ejecutantes: afiliados al sistema de seguridad social hemos elaborado y verificado en campo con la A.E.

Autoridad Ejecutante el presente análisis y nos comprometemos a implementar al 100% los controles para eliminar o minimizar
los riesgos asociados a este trabajo y los socializare con mi equipo ejecutor al igual he verificado el correcto estado de las herramientas, equipos a utilizar e informare cuando mis condiciones de salud cambien.

Nombre: C.I: Firma : Fecha: Hora:

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Autorizacion en caso de que la Autoridad Ejecutante cambie
Responsabilidad NOMBRE FIRMA
A.E. entrante: certifico que he estado en el sitio y he revisado los riesgos con la
utoridad ejecutante saliente y los controles establecidos son suficientes para que el trabajo
continue

A.E. Saliente: Certifico que he revisado el area con la autoridad ejecutante saliente y
se ha definido los riesgos con el ejecuntante

Autrorizacion de extension de permiso

RECOMENDACIONES PARA DILIGENCIAR EL PASO A PASO O EL 3 QUE
EN TRABAJOS ESPECIALES o T.A.R. TAREAS DE ALTO RIESGO
Peligro / Aspecto :Característica inherente al medio que puede generar una lesión y/ó impacto (Que energía puede causar que algo salga mal o falle?)
Riesgos / Impactos (Consecuencia Potencial ) Que probabilidad hay de hacer contacto con el peligro y obtener un daño, con algún grado de Severidad? (Que resultado
tenemos si algo sale mal o falla?)
CONTROL EXISTENTE: Que podemos hacer para evitar que algo salga mal o falle?
CONTROL ADICIONAL: Que podemos además de los controles existentes, hacer para garantizar un riesgo tolerable que evite que algo salga mal o falle?
A M A A
SEVERIDAD
PROBABILIDAD M M M A

PROBABILIDAD
A: fatalidad o incapacidad permanente, Daño medioambiental B B M M
A: para eventos que han ocurrido
irreversible, medios de comunicación involucrados y comunidad B M A
M: para eventos que no han ocurrido M: Con incapacidad de un dia o más, daño mediambiental SEVERI DAD
pero es factible que sucedan Consecuencia = Ver grafico arriba:
reversible sin intervención de: Medios de comunicación y/o Comunidad Bajo B: No necesita controles adicionales
B: para eventos que nunca han
B: lesion leve o ninguna, Daño medioambiental leve, de comunicación Alto A y Medio M: Requiere controles adicionales
sucedido
interna/local
IDENTIFICACION PARA LA GENERACION DE PERMISOS Marque con una ( X ) El Permiso de Trabajo a utilizar
PERMISOS Permiso de Altura Permiso en Caliente Espacio Confinado Excavacion TRABAJO DE IZAJE
Si genera un cuerpo incandescente (Chispa Areas reducidas (bajo % de oxigeno y/o Gases Trabajo pesado que requiera operación de
DEFINICION Si el trabajo supera el 1.50
pesados
Cuando supere los 30 CM de profundidad
elevacion
o linea congelada)
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Coloque el Numero de
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Permiso
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CHECK LIST ESPECIFICOS PERMISOS ESPECIALES
HERRAMIENTAS ANDAMIOS ESCALERAS LIBERACION DE LINEAS PELIGROSAS PERMISO DE DEMOLICION PERMISO MODO 4

DEMOLICION DONDE PUEDAN CAER

MANUALES-ELECTRICAS MULTIDIRECCIONALES
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Casco y
Barbiquejo BOTAS
reflectivo
Verifique el EPP a utilizar
Tijera - Telescopica LIBERACION A LA ATMOSFERA INTERVENCION DE EQUIPOS QUE INVOLUCRE
OBJETOS MENOR A 2 M
ENERGIAS PELIGROSAS
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Chaleco Uniforme Respirador
GAFAS CARETA FACIAL OREJERAS GUANTES Respirador
Reflectivo con filtro

(si) (si) (si) (si) (si) (si) (si) (si) (si) (si)
Que Riesgo podría enfrentar? Si No Que Riesgo podría enfrentar? Si No

¿Tropezar o resbalar? ¿Espacios bajos?

¡Riesgo de cortes por

¿Escombros o salpicaduras?
herramientas manuales?

¿Materiales o superficies
¿Servicio de electricidad?
calientes?

¿Manipulación manual? ¿Movimiento de vehículos?

¿Productos químicos, polvos

Maquinas en movimiento?
o gases?

Radiación y Radiación no
¿Niveles de ruido alto?
Ionizante

¿Liberación de presión o
¿Fuego o explosión?
energía almacenada?

¿Caída a diferente nivel o ¿Excavación en espacios

por encima? confinados?

¿Otros?
¿Levantar objetos pesados?
(Describa a continuación)
Otros peligros:

Otros trabajos que se realicen en el area!