31/10/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: UT SALUD VASQUEZ COBO
Paciente: MARTHA LEONOR MESSA BUCHELLI ID: 31162941 EDAD: 59 Años
No : 6048247995
Contrato: UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE VASQUEZ COBO Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 309 Rango: 1
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: UT SALUD VASQUEZ COBO
Solicitada por: ANGELICA CARVAJAL HERNANDEZ
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Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: E039
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
22402 GEMFIBROZIL 600 mg (TABLETA) TABLETA TOMAR 1 TABLETA CADA NOCHE 30 TREINTA PACTADA _______

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

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Entregado Por: ANGELICA CARVAJAL HERNANDEZ Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6048247995*
Válido para reclamar servicios desde:2020-12-01 Hora:10:19:21

Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-12-31 Post Fechado

Estos servicios se deben facturar a: UT SALUD DE
OCCIDENTE SEDE VASQUEZ COBO

https://190.131.249.82/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_ord=6048247995 1/1