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Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL


Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería R.P.V.O.
Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓNDIA


INDICADOR
DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO (NOC) MEDICIÓN NA
Desviación grave del rango
Etiqueta (problema ) (P) normal
Signos vitales  Temperatura
Disminución del líquido intravascular, intersticial, y/o corporal. 1
Desviación sustancial del
intracelular, se refiere a la deshidratación o pérdida solo de  Frecuencia del pulso
rango normal
agua sin cambio en el nivel de sodio. radial.
2
Cada indicador
 Ritmo respiratorio. tendrá una
Desviación moderada del
 Presión arterial rango normal
puntuación a la
sistólica. valoración inicial,
3
Factores relacionados (causas) (E)  Presión arterial
Desviación leve del rango
basada en la escala
diastólica. de medición que
 Perdida activa de líquido. Normal
sirve para evaluar el
4
 Fracaso de los mecanismos reguladores. Sin desviación del rango
resultado esperado
El objeto de las
normal.
intervenciones es
5
mantener la
puntuación e
idealmente
aumentarla. Ambos
Características definitorias (signos y síntomas)
Severidad de la  Perdida de sangre
Grave
puntajes solo
 Disminución de la presión arterial. perdida de sangre
visible.
1
pueden ser

 Disminución de la diuresis.  Disminución de la Sustancial


determinados en la
presión arterial atención
 Disminución del llenado venoso. sistólica.
2
individualizada a la
Moderado
 Aumento de la frecuencia del pulso.  Disminución de la 3
persona, familia o
comunidad
 Debilidad. presión arterial
Leve
diastólica. expresada en los
4
 Perdida del calor registros clínicos de
Ninguno enfermería.
corporal
5
 Palidez de las
membranas cutáneas
y mucosas.

PLACE:1
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dominio: Clase:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN


INDICADOR
(NOC) MEDICIÓN DIANA

Cada indicador
tendrá una
puntuación a la
valoración inicial,
basada en la escala
de medición que
sirve para evaluar
el resultado
esperado
El objeto de las
intervenciones es
mantener la
Continua puntuación e
idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en
la atención
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clínicos
de enfermería.

PLACE:2
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO


INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):
CONTROL DE HEMORRAGIAS MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Identificar la causa de la hemorragia.


 Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.

 Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.


 Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar.

 Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas, hematoma


 Observar si hay signos y síntomas de hipotermia.
después de un trauma mínimo.

 Observar la presencia y calidad de los pulsos.


 Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona
potencialmente hemorrágica.
 Observar si hay disminución o aumento dela calidad de la presión del
pulso.
 Aplicar vendaje compresivo.

 Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio


 Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente
(profundidad y simetría).
(Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones).

 Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne –


 Comprobar el funcionamiento neurológico.
Stokes, Kussmaul, Biot, Apneustico, Atáxico y suspiros excesivos).

 Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la


piel.

 Observar si hay cianosis central y periférica.

 Observar si hay relleno capilar.

 Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dominio: 4 Patrón respiratorio ineficaz Clase: 4 Respuesta


cardiovascular/pulmonar

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN


INDICADOR
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ (NOC) MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (problema ) (P) Estado respiratorio:  Utilización de Desviación grave del rango Cada indicador
Ventilación músculos accesorios. normal tendrá una
La inspiración o espiración no proporciona una ventilación  Ruidos respiratorios 1 puntuación a la
patológicos. Desviación sustancial del valoración inicial,
adecuada.
rango normal basada en la escala
 Retracción
respiratoria. 2 de medición que
Desviación moderada del sirve para evaluar el
 Respiración con
rango normal resultado esperado
labios apretados.
3 El objeto de las
Factores relacionados (Causas) (E).  Expansión torácica Desviación leve del rango intervenciones es
asimétrica. mantener la
 Deformidad de la pared torácica. Normal
puntuación e
4
 Hiperventilación. Sin desviación del rango idealmente
normal. aumentarla. Ambos
 Dolor. 5 puntajes solo
pueden ser
determinados en la
 Frecuencia atención
Signos vitales respiratoria.
Grave individualizada a la
1 persona, familia o
Características definitorias (Signos y Síntomas).  Ritmo respiratorio.
Sustancial comunidad
 Profundidad de la
 Alteraciones en la profundidad respiratoria. inspiración
2 expresada en los
Moderado registros clínicos de
 Disnea. 3 enfermería.
Leve
 Taquipnea. 4
Ninguno
 Uso de los músculos accesorios para respirar 5

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):


MONITORIZACION RESPIRATORIA MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiración.
 Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y
 Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de estado respiratorio.
músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.  Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio
(profundidad y simetría).
 Controlar el esquema de respiración; bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne  Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne –
Stokes, respiración apneustica, Biot y esquemas atáxicos. Stokes, Kussmaul, Biot, Apneustico, Atáxico y suspiros excesivos).

 Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.  Observar si hay cianosis central y periférica.

 Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta  Observar si hay relleno capilar.
las bases de forma bilateral.
 Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
 Anotar la ubicación de la tráquea.
 Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados
 Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de para la recogida de los datos del paciente.
disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.

PLACE:5
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dominio: 11;SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase: 6 TERMORREGULACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN


INDICADOR
HIPOTERMIA (NOC) MEDICIÓN DIANA

Etiqueta (problema ) (P) Termorregulación  Disminución de Grave Cada indicador


la temperatura 1 tendrá una
Temperatura corporal por debajo del rango normal. cutánea. puntuación a la
Sustancial valoración inicial,
 Hipotermia. 2 basada en la escala
 Somnolencia. Moderado de medición que
 Cambios de la sirve para evaluar el
3
resultado esperado
Factores relacionados (Causas) (E). coloración Leve El objeto de las
cutánea.
 Traumatismo. 4 intervenciones es
Ninguno mantener la
puntuación e
5 idealmente
aumentarla. Ambos
puntajes solo
Características definitorias: pueden ser
determinados en la
 Temperatura corporal por debajo del rango normal.
atención
 Frialdad de la piel. individualizada a la
persona, familia o
 Cianosis de los lechos ungueales. comunidad
expresada en los
 Palidez. registros clínicos de
enfermería.
 Piloerección.
 Escalofríos
 Enlentecimiento del llenado capilar.
 Taquicardia

PLACE:6
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INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):


TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.


 Monitorización de la temperatura del paciente.

 Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración.


 Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: Fatiga,
debilidad, confusión, apatía, deterioro de la coordinación, habla con
 Observar el color y la temperatura de la piel.
mala articulación, escalofríos y cambios del color de la piel.

 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia.


 Determinar los factores que condujeron al episodio hipotérmico
mediante la interrogación de la s actividades recientes.
 Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia
adecuado.
 Cubrir con mantas calientes.

 Monitorizar el color y la temperatura de la piel.

 Monitorizar signos vitales.

 Observar si hay bradicardia.

 Evitar la administración intramuscular o subcutánea de medicamentos


durante el estado hipotérmico.

 Valorar el estado de la piel de manera rutinaria.

 Monitorizar el estado respiratorio.

PLACE:7
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Dominio: 11: Seguridad/protección Clase: 1; Infección

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN


INDICADOR
Riesgo de infección (NOC) MEDICIÓN DIANA
Integridad tisular:  Integridad de la piel. Gravemente comprometido Cada indicador
Etiqueta (problema ) (P) 1
Piel y membranas tendrá una
Aumento de riesgo de ser invadido de ser invadido por mucosas. Sustancialmente puntuación a la
comprometido
organismos patógenos. valoración inicial,
2
basada en la escala
Moderadamente
comprometido
de medición que
3 sirve para evaluar
Levemente comprometido el resultado
Factores de riesgo (Causas) (E). 2 esperado
El objeto de las
 Aumento de la exposición ambiental a agentes No comprometido
1 intervenciones es
patógenos.
mantener la
 Traumatismo. puntuación e

idealmente
 Destrucción tisular. Lesiones cutáneas. Grave
aumentarla.
 Lesiones dela 1
membrana mucosa. Ambos puntajes
Sustancial
 Eritema. 2
solo pueden ser
Moderado determinados en
3 la atención
Leve individualizada a
4 la persona, familia
Ninguno o comunidad
5 expresada en los
registros clínicos
de enfermería.

PLACE:8
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INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):


CONTROL DE INFECCIONES CUIDADO DE LAS HERIDAS
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color,
tamaño y olor.
 Utilizar un jabón antimicrobiano para el lavado de manos.
 Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.
 Lavarse las manos antes y después .de cada actividad de cuidados de
paciente.  Cuidar el sitio de incisión.

 Poner en práctica precauciones universales.  Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

 Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.  Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la
herida.
 Usar guantes estériles.
 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la
 Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano. herida.

 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.  Documentarla localización, el tamaño y la apariencia dela herida.

PLACE:9
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Dominio: 12; Confort Clase: 1 Confort físico

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INDICADOR
DOLOR AGUDO (NOC) MEDICIÓN DIANA
Nivel del dolor  Dolor referido. GRAVE Cada indicador
Etiqueta (problema ) (P)
 Duración de los 1 tendrá una
Experiencia Sensitiva y emocional desagradable ocasionada episodios de dolor. SUSTANCIAL puntuación a la
 Frotarse el área 2
por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales valoración inicial,
afectada. MODERADO
términos (International Association for the study of pain); basada en la escala
 Gemidos y gritos. 3
Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave de medición que
 Expresiones faciales LEVE
con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 de dolor. 4 sirve para evaluar
NINGUNO el resultado
meses.
5 esperado
El objeto de las
intervenciones es
Factores relacionados (Causas) (E). mantener la
DESVIACION GRAVE DEL
 Agentes lesivos mecánicos (traumatismos). Signos vitales  Temperatura puntuación e
corporal. RANGO NORMAL idealmente
 1
Frecuencia aumentarla.
respiratoria. DESVIACION SUSTANCIAL
Ambos puntajes
Características definitorias (Signos y síntomas)  Ritmo respiratorio. DEL RANGO NORMAL
2
solo pueden ser

 Cambios en la frecuencia respiratoria. Presión arterial
sistólica. DESVIACION MODERADA determinados en
DEL RANGO NORMAL la atención
 Diaforesis.  Presión arterial
individualizada a
diastólica. 3
 Conducta expresiva. DESVIACION LEVE DEL la persona, familia
RANGO NORMAL o comunidad
 Mascara facial. 4 expresada en los
SIN DESVIACION DEL registros clínicos
 Observación de evidencias del dolor.
RANGO NORMAL de enfermería.
 Postura para evitar el dolor 5

 Informe verbal del dolor

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INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):


MANEJO DEL DOLOR
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,  Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y
características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad, estado respiratorio.
severidad del dolor y factores desencadenantes.
 Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio
 Observar claves no verbales de molestia, especialmente en aquellos (profundidad y simetría).
que no pueden comunicarse eficazmente.
 Observar si hay relleno capilar.
 Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.  Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la  Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados
experiencia del dolor. para la recogida de los datos del paciente.

 Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante


analgésicos prescritos.

 Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

 Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a través de una


valoración continua de la experiencia dolorosa.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

1.- Bulechek G. Howard, K. Dochterman s. Clasificación de Intervenciones de enfermería. NIC 5ª ed. España; Elsevier.
2.- Fortuna j, Rivera J, Roldan G, Et Al. Protocolo de atención del paciente grave; Norma, procedimientos y guías de diagnostico y tratamiento. Ed. medical
Panamericana 2008.
3.- Guía de referencia rápida. Diagnostico, tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto, Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-084-08,
Consejo de Salubridad General.
4.- Moorhead S. Johnon M.L. Maas,E. Swanson. Clasificación de resultados de enfermería. NOC 4ª ed. España; ELSEVIER.
5.- NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009 - 2011. ELSEVIER; España: 2010.
6.- Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, Diario Oficial de la Federación, Octubre 15 del 2012.
7.- Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales.
8.- Secretaria de Salud. Comisión Permanente de Enfermería. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. 1ª ed. México
2011.

PARTICIPANTES:
ELABORÓ:

L.E.O. Carlos Guerrero Vera. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.


REVISIÓN
Lic. Raymundo Serrano Plaza, Jefe de enfermeras. Hospital Materno infantil Inguaran.
Lic. María Elia González Ortiz. Coordinadora de Enseñanza. Hospital Materno infantil Inguaran.
VALIDACIÓN:
Mtra. Edith Espinosa Dorantes, Coordinadora de Enfermería
Lic. Alma Sanabria Guerrero, Supervisora de Enfermería

PLACE:12

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