EXPOSICIÓN

Rehabilitación cognitiva

Contexto Histórico
Desde las primeras observaciones acerca de los defectos cognoscitivos y
comportamentales en pacientes con daño cerebral, la posibilidad de que éstos pudieron
recuperarse y rehabilitarse ha cobrado gran importancia. En el siglo XVI aparecen ya
algunos informes de recuperación espontánea, sólo en el siglo XX, durante y después de la
Primera Guerra Mundial, algunos hospitales, especialmente en Alemania, empiezan a
dedicar secciones específicas para rehabilitar a pacientes con problemas del lenguaje
por patologías cerebrales. Head, Franz, Goldstein y Nielsen son algunos de los
investigadores que intentaron abordar el problema de la rehabilitación en esa época.
Una vez terminada la Segunda Guerra Mundial, Luria publica Restauración de las funciones
luego de daño cerebral (1948/1963), que se convertiría en la obra más representativa en
torno al tema de la rehabilitación. Los conceptos actuales sobre este tema se derivan en
gran medida de los trabajos adelantados durante este periodo. En las décadas posteriores
al conflicto bélico el interés por la rehabilitación de los pacientes con una patología cerebral
se ha incrementado notoriamente, en particular de aquellos que presentan problemas del
lenguaje.

Concepto
La rehabilitación cognitiva, que también se puede denominar rehabilitación
neuropsicológica, tiene como objetivo mejorar las funciones mentales que han resultado
afectadas como consecuencia del daño cerebral, especialmente: funciones ejecutivas y
pensamiento, memoria, lenguaje, atención, percepción, motricidad y conducta emocional
(Herrmann & Parente, 1994).
El desarrollo de la Neuropsicología ha ido propiciando la creación de programas de
rehabilitación cognitiva, en paralelo al progreso de otras disciplinas comprometidas con la
atención al daño cerebral. En la actualidad el campo de la rehabilitación neuropsicológica
se encuentra en rápida expansión, siendo varias las causas que justifican su auge:
a) Los avances de la medicina han permitido que cada vez sea mayor el número de
personas que sobreviven después de haber presentado una lesión cerebral, incluso
en casos de mayor gravedad. Este hecho, siendo beneficioso, produce un incremento
en el número de personas con secuelas que requieren rehabilitación cognitiva. Las
cifras del daño cerebral sobrevenido son alarmantes y año tras año se incrementan,
especialmente como consecuencia del aumento en los accidentes de tráfico en todo
el mundo.
b) El progresivo aumento en la longevidad de la población produce un mayor número
de personas con demencia, que también requieren de asistencia neuropsicológica.
Sin embargo, aunque la supervivencia de la población anciana con deterioro
cognitivo ha aumentado, siguen siendo insuficientes los recursos para atender a
sus necesidades.
c) El propio auge de la Neuropsicología ha propiciado el creciente desarrollo de nuevos
programas de rehabilitación cognitiva inspirados en bases científicas.
d) La creciente incorporación de diversos profesionales facilitando el abordaje del daño
cerebral desde una perspectiva multiprofesional. Junto a los neuropsicólogos, en el
equipo asistencial del daño cerebral se incluyen profesionales procedentes de diversos
campos: terapia ocupacional, fisioterapia, neurología, neurocirugía, psiquiatría,
psicología clínica, logopedia, trabajo social, enfermería o educación especial.

Recuperación espontánea
Usualmente los pacientes con lesiones cerebrales presentan algún nivel de recuperación
espontánea. Más aún, como claramente lo señalaron Weisenberg y McBride(1935), muchos
pacientes organizan y adelantan por iniciativa propia sus propios programas de
entrenamiento. Vivimos en un mundo en el cual siempre es necesario recurrir a
determinadas habilidades intelectuales, y debe existir por necesidad algún tipo de
reentrenamiento permanente. Gran parte de la recuperación espontánea se debe también a
los procesos neurofisiológicos subyacentes que se llevan a cabo en el cerebro luego de
alguna condición patológica.Hay un acuerdo general sobre el curso de la recuperación
espontánea, aunque no hay consenso en torno al tiempo que ésta lleva. A menudo, se dice
que los tres primeros meses son cruciales para obtener el máximo de recuperación
(Vignolo, 1964; Kertesz y McCabe, 1977); al cabo de seis o siete meses la curva de
recuperación viene a menos, y al cabo de un año es prácticamente inexistente. Así, la
recuperación espontánea representa una curva negativamente acelerada con un progreso
máximo en los primeros meses; luego de un año, se convierte prácticamente en una
asíntota.

Factores que influyen en la recuperación

1. Extensión y Localización de la lesión. ​Se ha demostrado que hay una correlación
negativa entre el tamaño y la localización del daño y su recuperación.Las lesiones
extensas dejan pocas habilidades residuales que permitan el posterior
restablecimiento. Este nexo es especialmente evidente con respecto a la
recuperación de la fluidez del lenguaje (Kertesz, 1988)
2. Edad. ​La edad, y en consecuencia el nivel de madurez biológica, se ha considerado
siempre como un factor crítico en el aprendizaje, así como en el reaprendizaje luego
de alguna patología cerebral. Las lesiones cerebrales en niños presentan una mejor
recuperación que en adultos, y éstas a su vez son de mejor pronóstico que en
ancianos. La edad crítica para aprender una lengua se ha ubicado en los 12 años
(Lenneberg, 1967), en los cinco (Krashen y Harshman, 1972) e incluso en edades
más tempranas. Se cree que la lateralización de funciones se incrementa con la
edad, pero continúa aún después de la pubertad (Bryden, 1983). Esta idea de que
los efectos cognoscitivos y comportamentales consecuentes al daño cerebral son
menos desastrosos si ocurren a una edad temprana, y más severos si suceden en
edad tardía, se conoce como el “principio de Kennard”.
3. Etiología. ​No hay duda de la importancia de la etiología en el restablecimiento de
funciones luego de daño cerebral. En general, los traumatismos y las hemorragias
presentan una mejor recuperación. Los efectos de los traumatismos
craneoencefálicos son difusos, pero si no hay una amnesia residual
importante las posibilidades de restablecimiento son comparativamente buenas. Sea
por heridas de bala o por traumatismos abiertos o cerrados, estos pacientes se
recuperan mejor que aquellos que sufren accidentes vasculares o tumores
 cerebrales, en parte porque su edad promedio es menor. El restablecimiento en
etiologías tumorales depende del curso específico del tumor. Muchos tumores
intracerebrales tienen un pronóstico pobre, mientras que el de los tumores
extracerebrales es excelente. En general, los accidentes vasculares tienen una
presentación más desastrosa e incapacitante, pero ya que se trata de lesiones
estáticas el restablecimiento suele ser bueno.
4. Factores Temporales. ​Los accidentes de instalación súbita se relacionan con
defectos mayores que los de instalación lenta. Esto punto de vista fue bien
fundamentado y demostrado en términos clínicos y experimentales (Stein,1989). Von
Monakov (1914) propuso el principio de diasquisis para explicar los efectos del daño
cerebral súbito. La diasquisis implica que el daño agudo al sistema nervioso
funcionalmente depriva las áreas adyacentes (y también distantes) al sitio del daño
de la inervación procedente del área patológica. Este efecto a larga distancia en
fases agudas fue confirmado en términos generales (Metter et al., 1983). El efecto
difuso de la diasquisis se reduce con el tiempo y se convierte en un factor
responsable del restablecimiento. Además, el daño que se desarrolla con lentitud
permite una readaptación permanente a la condición patológica y un reaprendizaje
continuo de las funciones cada vez más deterioradas. Un paciente con un tumor en
crecimiento por varios años, en cierto modo tiene un largo tiempo de terapia y
rehabilitación.
5. Tiempo desde el accidente. ​Se cree que una de las variables fundamentales en el
nivel de restablecimiento se refiere al tiempo que transcurre desde el accidente
hasta que se inicia el proceso de rehabilitación. Si el paciente permanece inactivo
por demasiado tiempo, el pronóstico de restablecimiento disminuye.
6. Sexo. ​Las mujeres habitualmente tienen un cerebro más simétrico que los hombres
tanto anatómica como funcionalmente. Esta circunstancia es un factor de pronóstico
más favorable en caso de lesión, ya que ambos hemisferios tienen una mayor
capacidad para asumir funciones. La mayor asimetría del cerebro masculino no es
un factor que –a priori– favorezca la recuperación del daño cerebral, puesto que sus
funciones tienden a estar más localizadas sobre la corteza cerebral. Este fenómeno
es especialmente visible en la afasia, con mejor pronóstico en las mujeres, ya que
éstas frecuentemente disponen de estrategias bihemisféricas para el lenguaje de las
que carece el varón. La presencia de un cuerpo calloso más desarrollado en las
mujeres facilita la recuperación de la lesión cerebral, gracias a la mayor
interconectividad existente entre ambos hemisferios cerebrales.
7. Lateralidad. ​En términos generales, la recuperación del daño cerebral en los zurdos
tiene mejor pronóstico, especialmente en las afasias. El supuesto implícito es que
cierto tipo de zurdos (en torno al 15% del total) dispone de una representación
bilateral del lenguaje que los sujetos diestros no poseen, mientras que otro 15%
tiene localizado el lenguaje en el hemisferio derecho, lo que es sumamente
infrecuente entre los diestros. No existen suficientes estudios que corroboren la
influencia de la lateralidad en la recuperación de las funciones cognitivas tras daño
en el sistema nervioso central, pero se asume que la recuperación de los zurdos es
más favorable que la de los diestros, ya que incluso en el caso de que tengan el
lenguaje localizado en el hemisferio izquierdo, disponen de mayores estrategias
bihemisféricas que pueden facilitar la recuperación del daño cerebral.
Efectos de la Rehabilitación
Goldstein (1942) define dos tipos de síntomas en caso de patología cerebral:
1. Los directos (o negativos, según Jackson)​. Representan la consecuencia
directa del daño cerebral. Un ejemplo de ello son las dificultades para hallar
palabras.
2. Los indirectos o positivos. ​Se refieren a los cambios comportamentales o cognoscitivos
que tienden a compensar los déficit. Dependen de la personalidad previa y las condiciones
ambientales. Por ejemplo, el tratar de utilizar la prosodia y los movimientos labiales para
incrementar el nivel de comprensión del lenguaje (véase cuadro 15.1). Según Luria
(1948-1963), los procesos cognoscitivos alterados puede restaurarse mediante dos
estrategias: el reentrenamiento (reaprendizaje) y las técnicas compensatorias
(reorganización del sistema funcional). Las técnicas imagenológicas contemporáneas
apoyan el supuesto de que el lenguaje puede reorganizarse en el cerebro luego de una
patología del hemisferio izquierdo (Leger, 2002). Por ejemplo, practicar una habilidad
particular (el lenguaje o cualquier otra) incremente el tamaño de su representación cortical
(Levin y Grafman, 2000). Las áreas visuales, por ejemplo, se activan en personas ciegas,
como consecuencia de estimulación auditiva (Rosler et al., 1993), háptica o por la lectura en
Braille (Uhl et al., 1993). En un estudio pionero realizado por Basso et al., (1979) se
encontró que, como grupo, los pacientes afásicos que asistieron a una terapia del lenguaje
aplicada en algún momento de su recuperación tuvieron un déficit residual menor en el
lenguaje que los pacientes que no recibieron terapia. Estos 281 afásicos (162 reentrenados
y 119 controles) fueron sometidos a una segunda evaluación, seis meses después de
la primera. Se encontró que la terapia mantuvo su efecto positivo en todas las habilidades
lingüísticas. A partir de entonces, diversos estudios vinieron a confirmar que la terapia del
lenguaje tiene un efecto positivo en el restablecimiento del lenguaje. Este efecto puede ser
notable en cada etapa de la evolución del paciente. Mientras más temprano se inicie, mejor
será su efecto. Asimismo, mientras más intensa sea la terapia, más evidentes serán sus
resultados (Bhogal et al., 2003). Sin embargo, se puede suponer que de todas formas el
paciente continuará presentando un defecto residual, más evidente cuanto mayor sea la
gravedad inicial de su defecto cognoscitivo. Se espera algún nivel de recuperación, pero
éste será más significativo si el paciente asiste a un programa de terapia.