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CORREO FECHA DE

TIPO DE NUMERO DE PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO


ELECTRONIC NACIMIENTO
DOCUMENTO DOCUMENTO APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE
O (AAAAMMDD)
DIRECCION DEPARTAMEN
GENERO MUNICIPIO DE TELEFONO DE
RESIDENCIA TO
(SEXO, M ó F) RESIDENCIA RESIDENCIA
AFILIADO RESIDENCIA

Nombre del INICIO ETAPA


FICHA programa PRODUCTIVA
DIRECCION
DE LA
Nombre eps EMPRESA
a la que el DONDE
fin etapa aprendiz NOMBRE DE REALIZA LA
practica esta afiliado LA EMPRESA PRACTICA MUNICIPIO