FORMULARIO UNICO DE AFILIAGION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS. (C1 wean eo ios eee Woes aum ein avernds pana scons calectos, | 2. cone date ise een 1 tenatntnarn en tartan oe 3. Attic documents detderaée sweat (a nga out | E) ctotmonttyemeciusedtrconiaiiin Fa ttterssnee | ©. 5 tempectn dels tpn nl, Ota 5) A mete, csseo —) beet ies J D6 aneripin ents, D7 nuson de tenet de sds scones | Ss excsin de bene de afladradlonsles. 5. reacio oral aqui de condones para cots | sw tereacinde ence pr concen pepo | DATOS PARA EL REPORTEDE LA NOVEDAD (Dor Bisco de entfncdn 15 Reporte de lecmiento. 16 Reporte dal imide protecin aesa 17 Reporte de cad de re pensionde. 18 Reporte de caldd de ersionode 000! ipo de dame "aleweed(—)] 3. 5 anterior ‘VL DECLARAGONESY AUTORIZAGONES “5 ecarcon de depndencaecondnca deb Dna y dor aries ) 47, Declan ea no oiecé de alae a Régime Contribute, Espacio de xpi 8 Dectrac de exten de rezones de fuera mayor cso orate que moins entre es docmentas qe arctan conden de benicar = 49. cian den ntemedaion del cata, cabera de fama benefcivo andes onal en uns tucinPresador de Serios de Sod 50 stonzacén pra que PS sole yong datos vol dea Neto ca del otarteocaberade anita y ess bene lads anaes ‘5 Auorcacon ar ue ES repre a infoomacén ues nee dea acon el reported novedades abate de datos afar vigntesy a as sas pate que por ssid a requra, 7 52 Aor gra uel PS mance eto persone dl cotuant oars ana ye ber o slados doles, de acuerdo conto presto ent Ley 581 de 2012 yel Beret 1377 de 201 | Cs adorns po que eve nfomacn coo eco oa ei cm ene eto ooo009 Vi FIRMS — — seven attests _|_ Senter noose et tine | Pk ANOS — - (Ts areocopateldocimerodeidenins: I ) @ A @ @ & ~) comet 00000000 wal 5. Copia et dtamen de incapacided permanente emit por | autora compete 58. Coni et reat it de matrimonio ode Esra iba, aca de conclacon o sentenci ula ave deca rn marta 59 Cops del extra pbc o sentencia uci que deca el oreo, Senter usc que declare a separacin de cuerposy ects pubic, acta de | onan o senna ji ue deel erminacl dea nin mat (Fo copa ae cericado de adopcen 0 ata de ete del menor 6. Copia dea den ji del acto adn de esto £2 Document en gue conte apace pati potest oe cerca Se elncn doo pares dectracin suet por cont sobre euserca (7 & Gipn det treacn de rad porate d's Saprmenn Nason dean (Oy 4 careacon de vncatscin ura entdautorzada para ealaa aladnes cleta copie co aminsyato providence ls autoitages competrtas on qu conte ncaa de Dene ose arene iaanindeoic, DATOS A SER DIUGENCIADOS POR A ENTIOAD TERRITORIAL (6 Identcacin dea EmaeTeetoral [67 Datos del SISOEN Glee clgetdizermene|" Mines Ks, Pee i \ ioemid (} | rimaro dl documento de ientdadFORMULARIO UNICO DE AFIUACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS ie ena intone gut eect eon ain de ip (teers "ipsa Sn, “core 9a ass] “Renta stds sal | A.ainida )_a.npennde omer) | ectecta cinco) D.oeoteo 3° ‘ibe ae { Tew kcnuatem ) cw we) Paton apnea () ene | Seon ‘047s akc De BENTNCACON late abe i) ean (hoon nombre ete ocao : = 1p es a ‘asa — Said ‘mmo ae retail af (far [ae —— ara niin 1) — = a dedi =e i ae aa oo a aaa : (mreenme nem — cassie t i {—— i Sees eltana ewwae enor ore sh