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Especial Implantes

C iencia

Dr. Álvaro Farnós Visedo


Dr. Francisco Benet Iranzo Licenciado en Odontología.
Doctor en Medicina y Cirugía. Graduado en el programa avanzado de
Licenciado en Odontología. Implantología, Universidad de Loma Linda (USA).
Profesor Asociado Facultad de Ciencias Profesor del Máster de Implantología y Cirugía
de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos. Bucal. Facultad de CC. de la Salud, URJC.

Diagnóstico, planificación y tratamiento


quirúrgico-protésico CAD/CAM
con implantes en la zona estética (Parte I)
Introducción forma del implante como el «platform switching», artículos más
La evidencia científica actual en el campo de la implanto- recientes han dejado de confirmar estos patrones de pérdida
logía ha hecho que podamos desechar los paradigmas esta- ósea (3-6).
blecidos por Branemark PI (1) para lograr la oseointegración, En la implantología actual del siglo XXI hay una serie de
y que sus preceptos para la confección de la implanto-próte- conceptos clásicos que están dejando de ser aceptados. Entre
sis hayan quedado obsoletos (tabla 1). ellos están: la pérdida ósea crestal rápida y temprana, unos
Además, los criterios de éxito propuestos en el siglo pasa- tiempos de espera dilatados para la colocación de la prótesis,
do por Albrektsson T (2) han sido redefinidos, sobre todo, en cirugías con alto grado de morbilidad, manufacturas de próte-
lo que corresponde a lo aceptado sobre los niveles de pérdi- sis a la cera perdida como en la edad del bronce. Todo lo an-
da ósea crestal durante el primer año y los subsecuentes (ta- teriormente mencionado ha cambiado los objetivos actuales
bla 2). Los nuevos criterios de éxito propuestos por Laurell L y del tratamiento implantológico, dirigiéndolos hacia la cirugía
cols. establecen la pérdida ósea crestal en 0.3 mm después de implantes guiada y mínimamente invasiva (7-9), la confec-
de 5 años de función (17). Debido a incorporaciones en el dise- ción de prótesis tanto inmediatas como finales realizadas por
ño de los implantes, como las microrroscas cervicales y cam- CAD/CAM y, como consecuencia, el acortamiento de los tiem-
bios en los conceptos de emergencia protésica desde la plata- pos de espera tras la colocación de los implantes.
La continua mejora de las técnicas de diagnóstico por ima-
Tabla 1. gen, el gran empuje de las compañías fabricantes de software
de diagnóstico y planificación virtual –como Materialise Den-
tal– y su continua evolución para minimizar los rangos de dis-
crepancia entre planificación y colocación final de implantes ha
conseguido que las opciones de guiado sean cada vez mejores
(10-12) y diversas. Además, Simplant, al trabajar con modelos
tridimensionales basados en la segmentación de volúmenes,
hace posible que tras realizar encerados virtuales de los provi-
sionales, se puedan incluir como parte de la planificación im-
plantológica en el modelo tridimensional del software, y, pos-
teriormente, fabricarlos por CAD/CAM en resina para realizar
procedimientos de carga o provisionalización inmediata.

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Este nuevo enfoque en los objetivos de la implantología no realizar la secuencia de fresado con la férula y utilizar los os-
sería posible si los fabricantes no hubiesen desarrollado nue- teotomos guiados a través de ésta para compactar el mate-
vos cambios en la morfología, la superficie y la conexión de los rial de injerto.
implantes. Compañías como Intra-Lock (Intra-Lock Iberia) han
logrado crear pasos de rosca para el hueso, con microrroscas Caso Clínico I
a nivel cervical para la estabilización del hueso crestal minimi- Paciente que se presenta 48 horas después de haber su-
zando su pérdida (13), y han desarrollado una superficie deno- frido un traumatismo facial doméstico y en la que se aprecia
minada Ossean, de titanio nanotexturizado con ausencia total fractura de bordes incisales de 13, 12 y 22 y movilidad de 12
de contaminación y que libera P y Ca (14-15). 11 y 21 con imposibilidad de cierre en máxima intercuspida-
También se han desarrollado nuevas conexiones protésicas ción por linguoversión de los incisivos centrales (figura 1).
con propiedades mecánicas muy superiores a las del hexágo- Como consecuencia del traumatismo la paciente perdió la
no externo y con un sellado perfecto para evitar la filtración consciencia y acudió al servicio de urgencia hospitalario más
bacteriana, favoreciendo el establecimiento del complejo bio- cercano donde le hicieron pruebas diagnósticas para descar-
lógico (16). Además, la nueva generación de componentes tar patología mayor a consecuencia del trauma, siendo diag-
protésicos permite la realización de prótesis inmediatas con nosticada de la fractura radicular alta de los tres incisivos y
elementos intermedios (transepiteliales) para facilitar los con- su malposición (figuras 2a y 2b).
troles, la maduración de los tejidos blandos y la formación de
papilas. Es fundamental que las compañías dispongan de una
amplia gama de componentes protésicos con el mismo nivel
en los controles de calidad y que sean capaces de cubrir to-
das las posibilidades de rehabilitación protésica.
Por último, debemos contar con componentes indexados
para colocar sobre los implantes y poder realizar impresiones
digitales intraorales, necesarias para las técnicas CAD/CAM
tanto de la prótesis provisional, como de la definitiva.

Material y método
Se van a presentar dos casos resueltos mediante implan-
tes dentales y prótesis implanto-soportada en el sector ante-
rior estético de la casa Intra-Lock (Intra-Lock Iberia). Figura 1.
El diagnóstico y la planificación virtual se realizaron me-
diante el programa de software Simplant. La cirugía guiada se
llevó a cabo mediante férulas estereolitográficas del tipo Uni- Se opta por hacer un tratamiento diferido de implantes an-
versal con control de profundidad en el fresado mediante el te la posible complicación de la extracción de los restos radi-
sistema LongStop de Materialise Dental. La rehabilitación de culares y la respuesta desfavorable del lecho óseo traumati-
los implantes Intra-Lock se realizó con carga inmediata y pró- zado. Las radiografías intraorales (figuras 3a y 3b) muestran
tesis provisional realizada por CAD/CAM. En uno de ellos se estas fracturas y se hicieron para descartar posibles fisuras
esperó a la cicatrización de los tejidos post-extracción y en el de los dientes vecinos que hubieran podido pasar desaperci-
otro los implantes se colocaron de forma inmediata. bidas en la TC. Se anestesia la zona para la impresión de mo-
Además, se describirá una técnica propia desarrollada por delos para la confección de una prótesis parcial removible y
el Dr. Benet y el Dr. Farnós de relleno del lecho alveolar post se le advierte de la posibilidad de que los incisivos centrales
exodoncia y que se realiza con anterioridad a la colocación de puedan ser extraídos al retirar la cubeta con el material de im-
los implantes, tanto si se guía el implante a través de la fé- presión, en este caso, alginato.
rula estereolitográfica, como si se coloca a mano alzada tras A las 48 horas, tras la reducción del edema postraumático

Tabla 2.

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Figuras 2a y 2b. Figura 4.

Figuras 3a y 3b.
Figura 5.

y realizada la prótesis, se procede a la extracción de los dien-


tes fracturados. Se aprecia en la figura 4 el resto radicular del
12, no siendo visibles los ápices de los centrales. Los dien-
tes pueden ser extraídos cuidadosamente con periotomos. Se
pueden observar las fracturas altas de los centrales y la exo-
doncia en tres partes del incisivo lateral (figura 5).
Se coloca la prótesis provisional removible inmediata (figu-
ra 6) y se espera la cicatrización de los tejidos duros y blan-
dos. No se ha colocado ningún material de injerto dentro de
los alveolos, dejamos que la biología cumpla con su papel in-
terfiriendo sólo en la conformación de las papilas con nues-
tra prótesis.
A los 7 días se retiran los puntos de sutura que sirvieron
sólo para aproximar las papilas, ya que las extracciones se Figura 6.
realizaron sin levantar ningún colgajo (figura 7). Se aprecia
cómo se va manteniendo la arquitectura gingival con la próte- Figura 7.
sis perdiendo muy poco volumen (figura 8).
Tras dos meses de espera y una vez estabilizados los teji-
dos blandos, procederemos a la fase de diagnóstico radiológi-
co con TC tridimensional para la colocación de implantes (figu-
ra 9). En esta visión oclusal (figura 10) apreciamos mejor los
volúmenes de los tejidos blandos que hemos conseguido con
la cicatrización guiada de los alveolos postextracción, pero fal-
tará saber cómo se han mantenido los tejidos duros.
Se decide colocar dos implantes para tres dientes. Uno en

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Figura 8.

Figura 11.

Figura 9.

Figura 12.

ción de las papilas es superpuesto sobre el 3D de la TC. Se


diseñan dientes virtuales sobre este modelo y se diseñan los
implantes, en tamaño y posición adecuados a los objetivos
de tratamiento. Se puede apreciar el espacio de tejido blando
Figura 10. que queda entre la posición del implante y el contorno cervi-
cal del diente virtual (figura 13). Como vamos a hacer carga
inmediata mediante prótesis roscada, diseñamos un transe-
el lateral de pequeño diámetro Intra-Lock 3.3 + Flat One (Intra- pitelial, para que cada vez que desmontemos la prótesis para
Lock Iberia) con transepitelial para realizar una prótesis inme- su control o para la consecución guiada de papilas, no «rompa-
diata roscada. Se puede observar que el perfil de emergencia mos» el sellado del tejido conectivo alrededor de la emergen-
del incisivo lateral contralateral es muy estrecho (figura 11), cia prótesica del implante, con la consecuente posibilidad de
por lo que debemos elegir implantes de tamaño pequeño con pérdida de hueso alrededor del mismo. En el 3D parece que
aditamentos protésicos también estrechos que permitan co- no hay hueso en pared vestibular de 12, 11 y 21, pero eso es
piar la anatomía del diente contralateral. El implante Intra-Lock debido a que la mineralización del mismo tras las extraccio-
del incisivo central izquierdo, al ser el diente más ancho, es nes no es completa; en las dos figuras anteriores se puede
de diametro estandar, 4.0, con un transepitelial Flat One (In- ver, en los cortes seccionales de la TC, que los implantes es-
tra-Lock Iberia) que abre a 5 mm para poder colocar una pró- tán completamente rodeados de hueso.
tesis roscada inmediata provisional (figura 12). Las imágenes laterales del modelo y hueso de la paciente,
El escaneado del modelo de la paciente con la conforma- muestran que la emergencia por el cíngulo y detrás del borde

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Figura 13.

incisal permitirá una prótesis roscada, tanto provisional pa- ajuste (figura 17). El tipo de cirugía guiada que vamos a reali-
ra la carga inmediata, como para la prótesis definitiva. Estos zar es una guía de soporte dentomucoso universal con control
mismos dientes virtuales serán exportados a un archivo stl y de profundidad, es decir, un cilindro guía intercambiable para
se convertirán en dientes reales, con una chimenea de acce- la secuencia de fresado de nuestro sistema de implantes que
so para la fijación de la prótesis del diámetro de nuestro com- ajusta sobre el tubo de la férula de 4 mm de diámetro (figuras
ponente prótesico (figura 14). En la figura 15 se observa la 18a y 18b). Nuestra técnica consiste en realizar una incisión
preparación del encerado virtual previo a su fabricación por de despegamiento total para conseguir un espesor de conecti-
CAD/CAM (Immediate Smile Bridge de Materialise Dental). Las vo suficientemente amplio alrededor de la conexión protética,
figuras 16 a b y c muestran los dientes físicos ya realizados lo que no se consigue con el punch, y que es, si cabe, más im-
con su chimenea y con el aditamento para prótesis provisio- portante en los dientes estéticos. Con una sonda periodontal
nal roscada para Flat One (Intra-Lock Iberia). Se puede apre- se marca el centro del fresado. Se retira la férula quirúrgica
ciar que hay que diseñar el orificio con un diámetro mayor, es y se aprecia el centro de la futura osteotomía y centro del im-
decir, con una tolerancia suficiente para que, una vez coloca- plante (figura 19).Ahora podemos realizar el tipo de incisión
dos los implantes y el aditamento, podamos insertar la próte- que más nos convenga para nuestros objetivos periimplanta-
sis provisional y fijarla clínicamente. rios (figura 20). En este caso se ha realizado una incisión se-
La férula estereolitográfica realizada a la vez que los dien- milunar dejando un faldón vestibular que creará un volumen
tes provisionales es probada cuando se recibe para verificar su de conectivo y epitelio mayor, por cicatrización por segunda

Figura 14. Figura 15.

Figuras 16 a, b y c.

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intención al colocar los aditamentos protésicos o el tapón de
segunda cirugía, que la cirugía por punch (figura 21).
Ahora volvemos a colocar la guía quirúrgica y procedemos a
realizar la secuencia de fresado para la osteotomía (figura 22).
Tras la primera fresa, sondamos la osteotomía con el me-
didor de profundidad para comprobar que no hemos perfora-
do la cortical ósea vestibular por mala colocación de la féru-
la sobre los dientes (figura 23).
Procedemos a seguir con la siguiente fresa y realizar la
misma maniobra con el medidor de profundidad. En el im-

Figura 17.

Figura 20.
Figura 18a.

Figura 18b.
Figura 21.
Figura 19.
Figura 22.

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plante del incisivo lateral de 3.3 nos quedamos en la fresa
de 2.7 (figura 24).
Para el implante del incisivo central de 4.0 nos quedamos
en la fresa de 3.3 (figura 25). Tras retirar la férula quirúrgica

Figura 25.

Figura 23.

Figura 26.

Figura 24.

se puede apreciar la osteotomía en el centro de la cresta ósea


y suficiente tejido blando para realizar técnicas periimplanta-
rias estéticas (figura 26). Se comprueba la posición antes de
colocar los implantes así como la integridad de las paredes
óseas (figura 27). Podemos colocar los implantes a mano al-
zada, o bien, a través de la guía, para lo cual marcamos en el
transportador la marca de profundidad según la osteotomía.
Se puede apreciar cómo la incisión palatina configura la for-
ma circular del implante (figura 28).
Ahora colocamos el pilar transepitelial para acoplar la pró- Figura 27.
tesis provisional inmediata; en el central de diámetro mayor
para configurar un perfil de emergencia adecuado a su anato- Figura 28.
mía (figura 29). Y en el lateral más pequeño, para simular el
perfil de emergencia del lateral contralateral (figura 30).
Tras puntos de aproximación y revertir el conectivo para ga-
nar volumen, se colocan los dientes y el aditamento para fijar-
los al transepitelial (figura 31).
Se aprecia su emergencia y el mínimo espacio dejado pa-
ra su fijación con composite o resina (figura 32). En este ca-
so se fija con Tetric Flow (figura 33).
Se retira de boca y se conforma la anatomía del cuello del

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Figura 29.

Figura 33.

diente para guiar la cicatrización de los tejidos blandos (figu-


ras 34 a, b y c).
Una vez terminados se colocan en boca (figura 35). Se
comprueba la estética, dentro de lo posible con el paciente
anestesiado, aunque ahora lo que buscamos es la posición
Figura 30. de los bordes incisales respecto al labio inferior y su función
con los incisivos inferiores (figura 36).
En la figura 37 se observa el aspecto de los tejidos aún
edematizados. Se aprecia el aumento de volumen alrede-
dor de los implantes (figura 38).
A los 7 días retiramos los puntos de sutura y se vuelve a
revisar la estética de la sonrisa (figuras 39a y 39b). A partir
de ahora esperaremos la maduración de los tejidos blandos
y duros, la estabilización de los tejidos blandos y la creación
guiada de papilas y emergencia del póntico (figura 40).
A los 15 días retiramos el puente y valoramos los espa-
cios (figura 41). Es importante en los dientes estéticos tener
suficiente margen en los tejidos blandos para crear dientes
Figura 31. de tamaño adecuado con perfiles de emergencia proporcio-
nados y creación de papilas entre ellos. Por eso no se ha op-
Figura 32. tado por tres implantes para tres dientes consecutivos en el
sector anterior; podremos jugar en el futuro con los tamaños
de los centrales y formación de la papila interincisiva. En vi-
sión cenital ya vamos consiguiendo tamaños proporcionados
en las emergencias (figura 42).
Durante el tiempo de modelado, maduración y estabiliza-
ción de los tejidos blandos hemos retirado la prótesis cuantas
veces hemos necesitado, por eso está completamente indi-
cada la prótesis roscada para prótesis inmediata y no directa
a implante, sino a transepitelial (figura 43).
En la segunda parte del artículo se expondrá la técnica
de escaneado intraoral y proceso de prótesis definitiva CAD/
CAM.

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Figuras 34 a, b y c.

Figura 35.

Figuras 36.

Figuras 37. Figuras 38.

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Figuras 39a. Figuras 39b.

Figura 40. Figura 41.

Figura 42. Figura 43.

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Caso clínico II central superior izquierdo es por ser el que menor lesión pe-
Paciente portadora de una prótesis fija del sector anterior riapical tiene (figura 46).
fracasada. Es, por lo tanto, un paciente de alto riesgo en ob- La emergencia de la conexión protésica es por detrás del
tención de resultados estéticos con prótesis con implantes. borde incisal y el ápice del implante toca la cortical vestibu-
La elección del número de implantes, posición y angulación, lar. Hay suficiente implante en hueso estable post exodoncia
tipo de conexión protésica, implantes diferidos o inmediatos, para que dé una muy buena estabilidad primaria y poder ha-
prótesis cementada o roscada, directa a implante o transepi- cer así una carga inmediata.
telial así como carga inmediata o diferida, será decisiva en la Para poder realizar la prótesis provisional por CAD/CAM he-
consecución del éxito desde este mismo momento. mos tomado un modelo de la paciente en el que hemos se-
En la figura 44 se observa la prótesis provisional que lle- gueteado los dientes a extraer y hemos escaneado con un es-
va la paciente, mientras se realiza el diagnóstico y planifica- cáner óptico. Lo hemos integrado en las imágenes de la TC
ción del caso. En la figura 45 se aprecian quistes radiculares procesadas para SimPlant.
y pernos que hacen inviable cualquier tratamiento conserva- Sobre el modelo virtual se diseñan dientes virtuales en ta-
dor. La paciente presenta corona clínica no recuperable, ca- maño y forma adecuados a nuestra planificación de implan-
ries subgingival y gingivitis. tes, comprobando que la emergencia es por detrás del borde
Se decide la colocación de tres implantes para cuatro dien- incisal y centrados en los dientes (figura 47). Una ventaja de
tes. En los laterales, implantes de conexión interna de 3,4 x no colocar dos centrales con implantes es poder corregir los
11,5 mm Intra-Lock más transepitelial Flat One de 2 mm de tamaños mesiodistales de los dientes futuros, línea media y
altura y un implante de 4 x 11,5 mm Intra-Lock, más transepi- crear la papila central.
telial de 2 mm de altura y 5 mm de diámetro. La elección del El diseño de los dientes por la cara palatina y la emergencia

Figura 44. Preoperatorio. Figura 45. Preoperatorio.

Figura 46. Planificación


con SimPlant.

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Figuras 47. Ejes de inserción y
prótesis sobre implantes.

Figura 48. Prótesis sobre implantes. Vía de inserción y relación con el implante.

Figura 49. Férula quirúrgica en boca. Figura 50.

se comprueba desde todos los ángulos. Estos dientes se trans- Se legra el alveolo y se extrae por completo el resto de quis-
forman en archivos stl y son maquinados sobre un bloque de te. Se extraen todos los dientes, se legran cuidadosamente
resina con su misma forma con una perforación central con ta- todos los lechos y se comprueba la integridad de las paredes
maño y angulación exacta. Sobre esta perforación alojaremos y óseas. Los restos radiculares y los quistes apicales deben ser
fijaremos los aditamentos para prótesis roscada sobre el tran- evaluados, sobre todo si no salen íntegros, para evitar dejar
sepitelial Flat One (Intra-Lock Iberia). En la figura 48 se observa restos. Se coloca la guía quirúrgica que hasta este momen-
la preparación del encerado virtual previo a su fabricación por to no hemos podido probar, ya que estaban sus dientes en la
CAD/CAM (Immediate Smile Bridge de Materialise Dental). boca (figura 49). Se va a realizar una cirugía con secuencia
Se realizan las exodoncias con periotomos para preservar progresiva de fresado con tubos intercambiables (guía univer-
el hueso alveolar. Se extraen los dientes cuidadosamente y en sal con control de profundidad, Materialise).
algunos sale el quiste radicular adherido al ápice del diente. Utilizamos la fresa inicial con tope para llegar hasta el fi-

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nal de la osteotomía, según nuestra planificación de implan- planificación (figuras 55). Realizamos la comprobación radio-
tes de 11,5 mm de longitud. Se fresa cada uno de los alveo- lógica de los implantes en su situación crestal, antes de pro-
los postextracción sin posibilidad de cambio de angulación de seguir con la fase protésica. Ahora colocamos los transepite-
la fresa por la corticalización de la pared alveolar, como ocu- liales Flat One para ajustar la prótesis CAD-CAM provisional
rre normalmente si se hace a mano alzada. Se va cambian- (figura 56). En la figura 57 se puede apreciar la situación de
do el tubo guía en función del diámetro de nuestra secuencia los transepitaliales y su tamaño, acorde con el tamaño me-
de fresado. En los laterales hasta la fresa 2,8 para implantes siodistal de los dientes a restituir. Se coloca el pilar protési-
3.4. Y en el central hasta la fresa 3.3 para el implante 4.0 de co sobre el Flat One (figura 58) y se fija con composite (figu-
Intra-Lock (figura 50). Como el alveolo postextracción es más ra 59), tras ser rellenado con material de injerto aloplástico
amplio que el diámetro del implante, vamos a rellenar el alveo- NanoBone (Artoss-DI&B).
lo con material de injerto. Nuestra técnica en cirugía guiada En la figura 60 se observa el pilar ya fijado. Obsérvese la
difiere de lo convencional, pues, ya que el implante va a ser ligera isquemia del 11 por su forma ovoide y el mantenimien-
guiado en su colocación, colocamos primero el injerto a tra- to de las papilas. La figura 61 muestra la sonrisa de la pa-
vés de la guía para que se rellene bien el alveolo (figura 51). ciente, todavía con los efectos de la anestesia. Se realiza la
Se compacta bien el material NanoBone ( Artoss-DI&B) y con revisión y control de la prótesis con los tejidos todavía edema-
un osteotomo iniciamos sobre el injerto la vía para colocación tizados. Se repite esta misma operación a las 72 horas (figu-
del implante (figura 52). Marcamos en nuestro transportador la ra 62). Tras comprobar que la prótesis no se ha alojado, se
longitud final donde así quedará la plataforma protésica del im- vuelve a colocar material de obturación de la chimenea de ac-
plante, ya que los colocaremos a través de la guía. Colocamos ceso al tornillo que fija la prótesis. A los 14 días (figura 63)
el implante en el 12 (figura 53) hasta la marca de profundidad. se repite la misma operación de control y comprobación de la
Colocamos los dos implantes de 3.4 Intra-Lock e iniciamos con fijación de la prótesis. A los tres meses, obsérvese (figuras
el osteotomo la vía de entrada del implante del 21 que coloca- 64 a y b) la conformación de las papilas, sobre todo la cen-
remos a mano alzada, ya que por su diámetro no cabe por el tu- tral, y cómo los tejidos se colapsan al retirar la prótesis en
bo guía de la férula universal con control de profundidad. Colo-
camos los transportadores de implante de pequeño diámetro,
pocos minutos. •
uno corto y otro largo y colocamos el implante, sirviendo así de Los autores quieren agradecer a Materialise Dental, In-
orientación para la introducción del implante de diámetro regu- tra-Lock Iberia y el Laboratorio de Prótesis Dental de
lar (figura 54). Una vez colocados los tres implantes podemos Justo Rubio en Valencia su colaboración en la realiza-
comprobar la situación y emergencia y comparar con nuestra ción de este caso.

Figura 51. Inserción de implantes. Figura 52. Inserción de implantes.

Figura 53. Inserción de implantes. Figura 54. inserción de implantes.

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Figuras 55. Colocación de los implantes. Figura 56. Comprobación radiológica.

Figura 57. Implantes insertados. Vista oclusal.

Figura 58. Adaptación de prótesis parcial. Figura 59. Adaptación de prótesis parcial.

Figura 60. Prótesis parcial en boca. Línea de sonrisa.

Figura 61. Prótesis parcial en boca. Línea de sonrisa.

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Figura 62. Evolución a las 72 horas de la cirugía.

Figura 63. Evolución a los 14 días.

Figuras 64 a y b. Evolución a los tres meses.

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GACETA DENTAL 238, julio 2012 149

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