V3

Código SIG.SST-F-01
FORMATO PARA REGISTRO DE ENTREGA EPP Versión 1
Fecha 14/06/2020
Nº REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCION TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EQUIPOS DE EMERGENCIA OTRO EQUIPO DE SEGURIDAD

LISTA DE DATOS DEL TRABADOR.

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI ENTIDAD /ÁREA

NOMBRE(S) DEL (LOS) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

ENTREGA DE EQUIPO RENOVACION DE EQUIPOS
DESCRIPCION
COLOR / TALLA CANT. FECHA FIRMA CANT. FECHA FIRMA CANT. FECHA

RESPONSABLE DEL REGISTRO

"Juntos por un trabajo más seguro"

 V3

NOMBRE:
CARGO:

FECHA:

"Juntos por un trabajo más seguro"

 V3

ódigo SIG.SST-F-018
ersión 1
echa 14/06/2020

Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

IPO DE SEGURIDAD

OBS

UIPOS
FIRMA

"Juntos por un trabajo más seguro"

 V3

"Juntos por un trabajo más seguro"