Taller 7.

Estudio Caso

Daisy J. Santos Suarez

Cod. 11203202
Sergio O. Paniagua Montoya.
Cod. 11203151
María I. Grisales Ibarra
Cód.11203089
Martha R. Vanegas Porras
Cod. 11203160
Juliana A. Mena
Cód.11203173

Corporación Universitaria Unitec

Escuela de Ciencias Económicas y Administrativas
Programa de Especialización en Seguridad y Salud en el Trabajo.

Bogotá, Distrito Capital

23 de noviembre de 2020
 Taller 7. Estudio Caso

Juan Carlos Acosta

Ingeniero Industrial

Corporación Universitaria Unitec

Escuela de Ciencias Económicas y Administrativas
Programa de Especialización en Seguridad y Salud en el Trabajo.

Bogotá, Distrito Capital

23 de noviembre de 2020.
 Lista de contenidos

Introduccion. 1
Taller estudio de caso. 2
Descripción del accidente (describa donde, que y como ocurrió) 2
Reporte de accidente de trabajo – ARL 2
Formato único de reporte de accidentes de trabajo- FURAT 3
Investigación 3
Análisis de las causas. 3
Analisis 6
Acto Inseguro 6
Condición Insegura 6
Factores Personales 6
Factores del trabajo 6
Medidas Preventias y Correctivas 6
Conclusiones 7
Bibliografia 8
Anexo 1 9
Anexo 2 11
 Lista de figuras

Tabla 1. Equipo para la investigación. 7

Tabla 1. Conceptos básicos 7
Tabla 3. Concetos básicos ministerio de la protección social. 8
Figura 1 Formato de registro de accidente de trabajo y enfermedades profesionales.
9
 1

Introduccion.

La empresa SERBACOL S.A.E.S.P, se encuentra ubicada en la ciudad de

Palmira, la cual se encarga de prestar el servicio de Acueducto y Alcantarillado a la
ciudadela del barrio Ciudad del Campo- Juanchito. Cuenta con 9 operarios los cuales
están expuestos a varios riesgos, por eso es importante hacer un seguimiento de la
seguridad y salud de los trabajadores para generar estrategias encaminadas a reducir
la accidentalidad laboral, parece ser la mejor forma de alcanzar objetivos de baja
siniestralidad en nuestro entorno inmediato, pero, pese a la bondad de este
planteamiento, he ahí uno de los puntos débiles del mismo, si generar y aplicar
estrategias de reducción de la accidentalidad.

El presente documento, se analiza un caso de accidente de trabajo,

presentado con uno de los operarios fontaneros se encontraba en un turno ordinario.
Los accidentes ocurridos se pueden evitar, reducir y minimizar hasta eliminar cualquier
riesgo que pueda ocasionar una lesión al trabajador en su puesto de trabajo. Se trata
de tomar prevenciones y actuar antes del accidente. De este modo, evitar las lesiones y
los efectos producidos por agentes o productos peligrosos en los puestos de trabajo.
 Taller estudio de caso.

Elegir como estudio de caso un accidente de trabajo sin fatalidad y determinar

Causas Inmediatas (Acto inseguro / Condición insegura) y Causas Básicas (Factores
personales / Factores del Trabajo).

Descripción del accidente (describa donde, que y como ocurrió)

El día viernes 29 de marzo de 2019 se encontraba al interior de la planta, en turno

ordinario el operador Derian Montillo disfrutando de su hora de almuerzo, siendo
aproximadamente las 12:40 pm el operador se percata que inicia a llover fuertemente y
que su compañero Leonardo Paladines responsable de la estación de bombeo de
aguas lluvias ha olvidado las llaves para ingresar a la estación, bloqueando así el
acceso al encendido del sistema de bombeo el cual evita que el lugar se inunde. Dorian
decide por sí mismo ascender por la reja que rodea la estación de bombeo (para poder
acceder a encender el sistema de bombeo), la cual en su parte superior tiene una
concertina de seguridad, al terminar de sobrepasar la reja y estar sobre el terreno
observa que en su dedo anular derecho tiene una herida abierta de aproximadamente
1,5cm de longitud, se hace uso de los elementos del botiquín para la desinfección de la
herida, posteriormente el colaborador asiste a la EPS, pero decide no ser atendido y
devolverse a su lugar de trabajo.

Reporte de accidente de trabajo – ARL

Lo sucedido con el Señor Derian Fernando Montillo, la Profesional del área del
SG-SST Diana Carolina Erazo reporto inmediatamente el suceso a la ARL SURA vía
telefónica y fue llevado a la EPS - NUEVA EPS.
Formato único de reporte de accidentes de trabajo- FURAT

Se realiza el diligenciamiento del Formato Único de Reporte de Accidentes de

Trabajo- FURAT, de la ARL SURA, donde se evidencia el reporte de lo sucedido con el
Señor, Derian Montillo enunciando la información referente a la EPS, los datos de la
empresa, el centro de trabajo donde labora el trabajador, los datos de la persona que
sufrió el accidente, la información y descripción sobre el accidente, personas que
presenciaron el accidente, la persona responsable del informe.

Investigación

Según la (Ministerio de la Protección Social, 2007) el aportante debe conformar

un equipo para la investigación de todos los incidentes y accidentes de trabajo.

En este caso enla tabla 1 se puede observar el equipo de investigacion.

Tabla 1
Equipo para la investigación

Nombre Formacion Experiencia

Juliana A. Mena Ingeniera Ambiental Sin exeriencia
María I. Grisales Ibarra Ingeniera ambiental Sin experiencia

Martha R. Vanegas Porras Licen. en matemáticas – tecnologa SST 3 años en investigación de accidentes

Daisy J. Santos Suarez Ingeniera Agroindustrial Sin experiencia

Lider copasst con 4 años de

Sergio O. Paniagua Montoya. Ingeniero en producción experiencia en investigaciones de
accidentes.

Nota: Personas que participaron en la investigacion.

Análisis de las causas.

A continuacion podemos ver en la tabla 2 podemos ver algunos coceptos

significativos relacionados con el analisis de causas.
Tabla 2
Conceptos básicos

Concepto Definicion
Corresponden a las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
Causas Básicas subestándar o peligrosas Una vez identificados, permiten un control desde
la gestión gerencial.
Son aquellas circunstancias que se presentan antes del contacto Con
Causas Inmediatas
frecuencia se les denomina actos inseguros o condiciones peligrosas
Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la
presencia de riesgos no controlados que pueden generar accidentes de
Condición subestándar
trabajo o enfermedades profesionales

Todo acto que realiza un trabajador de manera insegura inapropiada y que

Acto subestándar
facilita la ocurrencia de un accidente del trabajo
Constituido por todos los medios en donde el trabajador desarrolla las
labores inherentes al trabajo.
Condición y medio ambiente de Además de los lugares físicos, se consideran como parte del ambiente de
trabajo trabajo los equipos o materiales que se utilicen en él, las exigencias físicas y
mentales de la labor desarrollada y las derivadas de la organización.

Nota: Datos tomados de (Icontec, 1995)

En la tabla 3 podemos ver mas definiciones relacionadas.

Tabla 3
Concetos básicos ministerio de la proteccion social.

Concepto Definicion
Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o
Investigación de accidente o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o
incidente incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante
el control de los riesgos que lo produjeron.
Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las
cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros;
Causas básicas factores que una vez identificados permiten un control administrativo
significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen
actos subestándares o inseguros
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo
general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos
subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso
Causas inmediatas
a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares
o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la
ocurrencia de un accidente o incidente).

Nota: datos tomados de (Ministerio de la Protección Social, 2007)

 5

En el grafico 1 podemos observar donde queda registrada la informacion relacionada con el accidente.

Figuara 1
Formato de registro de accidente de trabajo y enfermedades profesionales.

Analisis de Causalidad
Fecha del Identificacion Departamento o
No Ocupaciòn Sitio del evento Descripcion del evento Causas inmediatas Causas basicas
evento del trabajador seccion
Condicion Factores Factores del
Acto inseguro insegura personales trabajo

El día viernes 29 de marzo de 2019 se

encontraba al interior de la planta, en turno
ordinario el operador Derian Montillo
disfrutando de su hora de almuerzo, siendo
aproximadamente las 12:40 pm el operador
se percata que inicia a llover fuertemente y
que su compañero Leonardo Paladines
900-Operador
responsable de la estación de bombeo de
asciende por 401 - Realizar
aguas lluvias ha olvidado las llaves para
reja con trabajos con
ingresar a la estación, bloqueando así el
Estacion de concertina de premura. 401- Condiciones
acceso al encendido del sistema de bombeo
Bombeo 2 (Eball seguridad. 640 - lluvia fuerte - Desorden en naturales
Operario Sistema de seguridad el cual evita que el lugar se inunde. Dorian
29/03/2019 1060417588 2) ubicada en Operador no 980-Reja con elementos de propias,Condicion
fontanero de concertinas (navajas) decide por sí mismo ascender por la reja que
Ciudad del tiene las llaves concertina. trabajo por es propias del
rodea la estación de bombeo (para poder
Campo de acceso al inexistencia de lugar de tranajo.
acceder a encender el sistema de bombeo),
sistema al lokers para ubicar
la cual en su parte superior tiene una
sistema de llaves.
concertina de seguridad, al terminar de
bombeo.
sobrepasar la reja y estar sobre el terreno
observa que en su dedo anular derecho tiene
una herida abierta de aproximadamente
1,5cm de longitud, se hace uso de los
elementos del botiquín para la desinfección
de la herida, posteriormente el colaborador
asiste a la EPS, pero decide no ser atendido
y devolverse a su lugar de trabajo.

Nota: Información tomada de (Icontec, 1995)

 6

Analisis

Según el análisis de causalidad, se determinaron las Causas Inmediatas, entre las

cuales esta como:

Acto Inseguro 900-Operador asciende por reja con concertina de seguridad.

Operador no tiene las llaves de acceso al sistema al sistema de bombeo.
Condición Insegura en el grupo 640 - lluvia fuerte - 980-Reja con concertina.
Según el análisis de causalidad, se determinaron las las Causas Básicas:
Factores Personales clasificada en el grupo - 401 - Realizar trabajos con premura.
Desorden en elementos de trabajo por inexistencia de lokers para ubicar llaves.
Factores del trabajo en los grupos - 401- Condiciones naturales propias,Condiciones
propias del lugar de tranajo.

Medidas Preventias y Correctivas

Así mismo se programa las siguientes medidas preventivas y correctivas:

 Socializar accidente, recomendaciones inmediatas y lecciones aprendidas.

 Capacitar al personal en la aplicación de las 5S de orden y aseo y realizar
inspecciones periódicas para verificar cumplimiento.
 Establecer un lugar específico (loker) para la ubicación de las llaves de acceso a
los diferentes sitios de trabajo y posteriormente socializar su ubicación, uso y
conservación.
 Entregar y socializar el manual de funciones aplicables por cargo.
 Realizar taller en identificación de peligros, valoración y control de riesgos, con
aplicación de técnicas de reconocimiento de factores de riesgo laborales.
 Hacer seguimiento al procedimiento seguro de tareas. (observación de
comportamiento e inspecciones)
 Capacitar al personal en toma de decisiones y autocuidado.
 Conclusiones

 Se concluyó que es vital la capacitación teórico práctica en técnicas o

metodologías de orden y aseo y así mismo la dotación de lokers para la rápida
ubicación de llaves de acceso a los diferentes sitios de trabajo.
 Es necesario el diseño e implementación de estrategias o técnicas de
identificación de peligros.
 Es muy importante realizar inspecciones periódicas de seguridad a los sitios de
trabajo para identificar actos y condiciones subestándar que puedan afectar la
salud de los trabajadores, retraso en los procesos o pérdidas a la empresa.
 Se identificó que en la empresa SERBACOL E.S.P, se debe realizar
reentrenamiento al personal que trabaja en la ejecución de las actividades
identificación de peligros, autocuidado y toma de decisiones
 Es importate diseñar el manual de funciones para cada cargo, socializarlo y
verficar su cumplimiento periódicamente.
 Realizar charlas con el personal antes de iniciar labores con el fin dar
instrucciones precisas y concisas en cuanto a las funciones que a cada quien les
corresponde donde se enfatice en el cumplir solo las labores para las cuales
fueron contratados.
 La empresa debe tener capacitado mas personal en cada área con el fin que el
titular de las funciones pueda apoyarse en otro trabajador idoneo y con
conocimientos en el momento que sea necesario o en casos en los que se
requiera.
 Se debe realizar charlas sobre la organización de las herramientas y puesto de
trabajo debido que el primer error que se cometio para inciar este accidente era
las que las llaves de la puerta de entrada para encender la herramienta de
bombeo no se encontraban en su lugar y esto fue lo que conllevo que el
operador accidentado decidiera saltar la reja con el fin de agilizar el encendido
de la bomba.
 Bibliografia

Icontec. (1995). Norma tecnica colombiana 3701. 31.

file:///C:/Users/Usuario/Downloads/36075_1505856265_59c18b098f6ac_unlocked.
pdf
Ministerio de la Protección Social. (2007). Resolución 1404.
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucio
n-1401-2007.pdf

Arevalo, C. (2016).Metodologias y tecnicas para la investigaciòn de accidentes de

trabajo.PDF.Instituto regional de seguridad y salud en el tranbajo.
Anexo 1
Anexo 2