8 de febrero de 2020

Cordial saludo

Señores Eps Famisanar SAS

Yo Daniel Felipe Zamora Guerrero identificado con la cedula de ciudadanía 1007159443 como
cotizante por medio del presente documento solicito se realice la transferencia del punto de
atención medica y de suministración de medicamentos del municipio de Girardot Cundinamarca
al municipio de Suesca Cundinamarca en el que resido y trabajo actualmente.

Dirección de residencia

Barrio progreso

Cra9 # 3 – 69

Teléfono

3115260271

Correo electrónico

Danielfelipezamoraguerrro6@gmail.com

FIRMA ---------------------------------------

CEDULA - 1007159443