Autorización de Reincorporacion Laboral Post

COVID

APELLIDOS Y NOMBRES:

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES

FACTORES DE RIESGO (EDAD)

TIPO DE CASO CASO SOSPECHOSO ( ) CASO CONFIRMADO ( ) CONTACTO DIRECTO ( )

LINEA DE TIEMPO

INICIO Y FIN DE LOS SINTOMAS DEL: AL:

INICIO Y FIN DEL AISLAMIENTO DEL: AL:

EXAMENES AUXILIARES

PRUEBA RAPIDA O MOLECULAR 1RA: IGM: IGG: PM: LAB:

PRUEBA RAPIDA O MOLECULAR 2DA: IGM: IGG: PM: LAB:

CUADRO CLINICO

ASINTOMATICO ( ) LEVE ( ) MODERADO ( ) SEVERO ( )

COMPLICACIONES

HOSPITALIZACION DEL: AL: VENT.MEC: F.ALTA:

CRITERIOS DE REINCORPORACION

ASINTOMATICO SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:

FACTORES DE RIESGO SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:

TUVO 2 SEMANAS AISLAMIENTO SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:

P.RAPIDA PREVIA RETORNO SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: IGG ( ) IGM ( )

COMPLICACIONES SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:

PUESTO ESENCIAL SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:

RIESGO EXPOSICION BAJO ( ) MEDIO ( ) ALTO ( ) MUY ALTO ( )

CONCLUSION

REINCORPORACION ( ) TRABAJO REMOTO ( ) REUBICACION ( ) AISLAMIENTO ( )

 Autorización de Reincorporacion Laboral Post
COVID

FECHA DE REINCORPORACION:

RECOMENDACIONES

1. SE RECOMIENDA TEMPORALMENTE UBICAR AL TRABAJADOR EN PUESTO DE RIESGO EXPOSICION BAJO

2. SE RECOMIENDA USO DE EPI (MASCARILLA, LENTES O PROTECTOR FACIAL)

3. SE REQUIERE NUEVO CONTROL EN UN MES

4. SE REQUIERE AVISAR EN CASO DE PRESENTAR SIGNOS DE ALARMA

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL AUTORIZANTE (*)

(*)Se autoriza la reincorporación luego de verificar los documentos que acrediten que el trabajador ha cumplido con los
14 días de descanso otorgados por la entidad de salud correspondiente o 14 días después del alta en caso de
hospitalización. Documentos como: descanso medico, pruebas de laboratorio, alta, ficha de seguimiento o
autoevaluación, etc.