1.

MARCO TEÓRICO

1.1. Definición del diagnóstico médico. Paola

El diagnóstico en un caso psicosis orgánica el periodo de presentación del cuadro clínico

puede ser breve (minutos o pocas horas) ya que podría tratarse de algún tipo de
intoxicación (alcohol, plomo, mercurio); donde debemos precisar funcionales el periodo de
presentación es no menor de varias semanas como promedio.

El diagnóstico clínico de esquizofrenia efectuado por un profesional de la salud mental o

mediante una revisión de la historia clínica puede ser poco preciso, ya que con frecuencia
los diagnósticos clínicos no se ajustan a los criterios de diagnóstico basados en el DSM-IV-
TR (APA, 2000) o la CIE-10 (OMS, 1993). La seguridad de que un sujeto satisface los
criterios para el diagnóstico en cuestión es la base fundamental de cualquier investigación.
El método usado para establecer el diagnóstico de la esquizofrenia puede variar según el
tema investigado, los recursos disponibles y el ámbito del estudio. Existen tres instrumentos
principales para establecer el diagnóstico de la esquizofrenia u otra psicosis no afectiva. La
Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI) (Robins et al., 1988) es una
entrevista totalmente estructurada, administrada por legos. El diagnóstico se establece al
introducir los datos en un programa de computación. En función de los costos, la
administración de la CIDI es eficaz en grandes muestras de población. Sin embargo,
depende de la información y la respuesta directa del sujeto y acepta la respuesta al valor
nominal. Por consiguiente, un individuo con indudable ideación delirante y alucinaciones
puede negar los síntomas y ser estos posteriormente calificados como negativos. La CIDI
contiene un módulo que permite al entrevistador ingresar información sobre el
comportamiento observado. Se ha cuestionado la validez de los diagnósticos efectuados
mediante el módulo de psicosis de la CIDI (Andrews, 2000). Varios investigadores han
usado la CIDI como una evaluación inicial y se realizó seguimiento de los que resultaron
positivos mediante una entrevista semiestructurada (Kendler et al., 1996).

http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1661.pdf

https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/714/9275316015_spa.pdf?sequence=1

1.2. Epidemiología (incidencia, prevalencia en el Perú) Paola

Epidemiológica acerca de los trastornos mentales y un 25% no incluyen información sobre

el tema en su informe sanitario anual. Asimismo, la prevención, atención y rehabilitación de
las personas afectadas por trastornos mentales constituyen un problema sanitario creciente
en América Latina y el Caribe, que aún no ha sido abordado por completo por los países de
la región. Solo una minoría de las personas que requieren atención relacionada con la salud
mental la reciben, a pesar del sufrimiento que los trastornos causan, la discapacidad que
generan y el impacto emocional y económico que tienen en la familia y en la comunidad. A
esta situación debe agregarse que generalmente los trastornos mentales afectan en mayor
grado a las personas de los estratos socioeconómicos más bajos, para quienes los servicios
son más escasos.

En el Perú, la situación no es distinta, los trastornos mentales presentan la mayor carga de

enfermedad con un 16,4%(1,6). Situación cada vez más crítica, considerando que las
afecciones psiquiátricas y neurológicas explicaban el 8,8 % de los años de vida ajustados
en función de la discapacidad en América Latina y el Caribe. En 2002 esa carga había
ascendido a 22,2 % (7,8).

Adicionalmente, se estima que dichas enfermedades han ocasionado 800 889 años de vida
saludable perdidos (AVISA). Otro indicador importante en salud mental es la tasa de
conducta suicida, la cual es más alta en los trastornos mentales. Adicionalmente, la mayoría
de los afectados aún no tienen acceso a los servicios especializados de salud,
imposibilitando también su acceso al sistema laboral o su reingreso al sistema educativo.
Sin embargo, a pesar de la magnitud de la carga de los trastornos mentales, la respuesta de
los servicios de salud es por lo general limitada o inadecuada.

http://www.scielo.org.pe/pdf/rnp/v79n2/a04v79n2.pdf

1.3. Patogénesis, factores desencadenantes. Paola

http://scielo.isciii.es/pdf/clinsa/v19n1/v19n1a02.pdf
1.4. Clasificación de la enfermedad.

ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia es una enfermedad mental crónica y grave caracterizada porque

quienes la padecen desarrollan comportamientos anómalos o extraños. Los
pacientes pueden perder la percepción de la realidad, sufrir alteraciones sensoriales
o la interpretación del mundo que les rodea. En definitiva, este desorden dificulta a
los afectados diferenciar lo que es real de lo que no lo es; los afectados no pueden
pensar con claridad o actuar de manera normal en contextos sociales.

Esta enfermedad es un trastorno menos común que otros desórdenes mentales. No

obstante, esta enfermedad resulta compleja, y puede resultar extremadamente
incapacitante para quienes se ven afectados por ella. En ocasiones, los pacientes
con esquizofrenia oyen o ven cosas que no existen. Otras veces, desarrollan la
creencia de que otras personas pueden leer su mente o controlar sus pensamientos.
Todo esto termina por generar una sensación de terror y una actitud de retraimiento.

Trastorno Delirante

El trastorno delirante, también conocido como paranoia, se caracteriza porque el

paciente tiene una o varias ideas delirantes y está convencido de que son ciertas.

Los delirios de estas personas pueden ser muy variados; es frecuente, por ejemplo,
que se crean perseguidos, otros se sienten enfermos, o también pueden presentar
delirios de grandeza, etc. Otros delirios habituales son, por ejemplo, sentir envidia
de otras personas o creer que se padece un defecto físico.

Solo nos encontramos ante un trastorno delirante propiamente dicho cuando las
alucinaciones tienen una duración de al menos tres meses; además, estas
alucinaciones no pueden ser debidas al consumo de substancias (drogas, alcohol,
etc.) ni a una enfermedad médica.

Las personas con trastorno delirante están totalmente convencidas de sus delirios,
no se trata de ideas pasajeras. Esto significa, por ejemplo, que pueden desarrollar
creencias como que son actores famosos, ganadores de un premio Óscar. Esto
significa que los delirios suelen ser uno solo, o bien varios, pero relacionados entre
sí y muy consistentes. Todos estos delirios generan una misma idea paralela que es
la que cobra fuerza y se mantiene en el tiempo. Este trastorno puede llegar a
prolongarse durante periodos prolongados, o incluso a lo largo de toda la vida del
paciente.

Por ejemplo, al caminar por un centro comercial cree que algunas personas (que ni
conoce) están observándose para enviar información a alguien que pretende acabar
con él. Hay varios tipos de trastornos delirantes según la naturaleza del delirio (por
ejemplo, trastorno delirante persecutorio).

Respecto al tratamiento, los pacientes suelen resistirse y, en muchas ocasiones,

tienden a ocultar el delirio, lo que se conoce como “delirio encapsulado”. El
tratamiento incluye psicoterapia y el uso de antipsicóticos.

Trastorno Psicótico Breve

El trastorno psicótico breve se caracteriza por su corto plazo, ya que las

alucinaciones o delirios tienen una duración delimitada. Quienes lo padecen,
experimentan serias dificultades para evaluar adecuadamente la realidad; esto se
debe a una dificultad para pensar apropiadamente, para procesar sus emociones,
para recordar o para comunicarse.

Los síntomas del trastorno psicótico breve pueden ser muy parecidos a los de la
esquizofrenia, incluyendo delirios y alucinaciones. Se diferencia de esta, sin
embargo, por su duración: para que un episodio sea considerado trastorno psicótico
breve, los síntomas deben prolongarse durante más de un día, pero por un periodo
inferior a un mes.

Este desorden aparece de manera repentina e inesperada, generalmente en

personas sin antecedentes o presuntamente sanas; además, una vez finalizado el
episodio, el individuo vuelve a su vida normal, sin secuelas de ningún tipo. En estos
casos, lo más frecuente y probable es que no vuelvan a producirse recaídas con
posterioridad.
Para hablar de un trastorno psicótico breve propiamente dicho, los síntomas no
pueden ser debidos al consumo de sustancias. Así, por ejemplo, se excluyen los
episodios psicóticos derivados de la ingesta de alcohol o drogas, o los debidos a
una enfermedad médica.

Tal y como su nombre indica es una psicopatología en la que puede aparecer un

brote psicótico con los mismos síntomas que un trastorno esquizofrénico, pero que
dura unos días y no vuelve a afectar al paciente nunca más. Por tanto, desaparece
sin dejar secuelas. Suele ser una respuesta a un evento traumático como la muerte
de algún familiar o a una época de estrés extremo.

Trastorno Esquizofreniforme

El trastorno esquizofreniforme es un punto intermedio entre el trastorno psicótico

breve y la esquizofrenia. Sus síntomas son idénticos a los de la esquizofrenia, pero
se diferencia de ésta en su duración; este desorden se prolonga entre un mínimo de
un mes y un máximo de seis meses.

Al igual que con la esquizofrenia, sus principales síntomas son los delirios y
alucinaciones, discurso desorganizado, trastornos del pensamiento, etc. Suele
presentarse con cambios en la actividad, una actitud impulsiva o un comportamiento
caótico, etc; o al contrario, con una disminución drástica de la misma, falta de
energía, actitud catatónica o abulia. Estos síntomas suelen aparecer de manera
súbita, sin previo aviso, y con el tiempo desaparecerán del mismo modo.

Trastorno Esquizoafectivo

El trastorno esquizoafectivo es un desorden que combina síntomas de la

esquizofrenia y de los trastornos del estado de ánimo. Así, por ejemplo, un paciente
con esta enfermedad puede padecer delirios o alucinaciones, a la vez que depresión
o manía. Los síntomas psicóticos y los del estado de ánimo pueden darse de
manera simultánea o alternativamente. En definitiva, esta enfermedad afecta tanto
la percepción del paciente como sus procesos emocionales.

Las personas con esta enfermedad suelen ver afectada de manera severa su vida
personal y social; así, es frecuente una disminución del rendimiento académico o
profesional de los pacientes, así como un acusado aislamiento social. Además,
estas personas suelen tener dificultades para cuidar de sí mismas, incluso en las
tareas más cotidianas; cuestiones como hacer la compra o cumplir con las tareas
del hogar pueden convertirse en retos casi irresolubles.

Debido a sus características, a veces se confunde esta enfermedad con otras

parecidas, hasta que se puede confirmar el diagnóstico. Este trastorno suele
evolucionar de manera muy diferente en cada paciente; por este motivo, este
desorden no se conoce en tanta profundidad como otras enfermedades mentales.
No obstante, se considera que tiene un pronóstico bueno, con una mayor
probabilidad de recuperación que la esquizofrenia.

Trastorno Psicótico Compartido o “folie à deux”

El trastorno psicótico compartido es uno de los desórdenes menos frecuentes, e

incluso se ha dudado de su existencia como tal; esta enfermedad consiste en que la
psicosis es transmitida de un individuo a otro, compartiendo ambos un mismo
cuadro sintomático. También es conocido como folie à deux, esto es, “locura de
dos”. Sin embargo, este trastorno no está limitado únicamente a dos personas; de
hecho, pueden ser varios los individuos que compartan un mismo trastorno
psicótico, o incluso un grupo amplio de personas. Cuando se trata de un grupo muy
amplio de personas se denomina histeria colectiva, en vez de trastorno psicótico
compartido.

Lo verdaderamente característico de este trastorno no es que una persona genere

en otra un trastorno psicótico, sino que más allá de eso, le trasmite a esta
exactamente el mismo trastorno psicótico que ya tiene, compartiendo idénticos
delirios y alucinaciones; se trata, en definitiva, un “contagio” de ese mismo desorden
en otro individuo.

Por lo general, el paciente con el trastorno original es una persona dominante o de

influencia en su entorno social. Es desde esta posición de relevancia desde donde
impone o traspasa su delirio a otro u otros individuos más sumisos. Identificar a la
persona con el trastorno primario suele ser un paso de importancia para tratar este
desorden. Esto es porque, una vez separados ambos, es más fácil que el paciente
con el trastorno secundario abandone los delirios.
Trastorno Psicótico inducido por sustancias

El trastorno psicótico inducido por sustancias se produce cuando una persona

experimenta delirios y alucinaciones como consecuencia de la ingesta de productos
tales como el alcohol, cannabis, anfetaminas, etc. Para ser considerado como
trastorno psicótico, los delirios y alucinaciones deben ser mayores a los de una
simple intoxicación.

En estos casos, la duración de los síntomas suele ser breve, generalmente inferior a
un par de días de duración. Ocasionalmente puede suceder que estos síntomas se
prolonguen más tiempo, incluso hasta varias semanas o un mes; esto suele
producirse cuando la intoxicación se debe a sustancias especialmente fuertes, como
por ejemplo cocaína, anfetaminas o LSD.

Los síntomas más comunes son las alucinaciones visuales, desorientación, y

problemas de memoria. Algunas sustancias que provocan este trastorno pueden
ser: la marihuana, el alcohol, la cocaína, las anfetaminas, inhalantes alucinógenos,
el MDMA, los opiáceos, los sedantes, los hipnóticos y los ansiolíticos.

Trastorno Psicótico debido a una enfermedad médica

El trastorno psicótico debido a enfermedad médica ocurre cuando los síntomas de

dicho trastorno son el resultado de enfermedades que afectan a la función del
cerebro (por ejemplo, un tumor cerebral).

1. MARCO TEÓRICO

1.1. Definición del diagnóstico médico. Paola

1.2. Epidemiología (incidencia, prevalencia en el Perú) Paola

1.3. Patogénesis, factores desencadenantes. Paola

1.4. Clasificación de la enfermedad.

Los trastornos psicóticos se clasifican en 8 tipos:

1. Esquizofrenia
2. Trastorno delirante
 3. Trastorno Psicótico Breve
4. Trastorno Esquizofreniforme
5. Trastorno Esquizoafectivo
6. Trastorno Psicótico Compartido
7. Trastorno Psicótico inducido por sustancias
8. Trastorno Psicótico debido a una enfermedad médica

1.5. Diagnóstico diferencial y comorbilidad Abigail

Debemos saber que el hecho de que una persona presente un primer episodio
psicótico no significa que luego sea diagnosticado de esquizofrenia ya que en otros
trastornos psicóticos los síntomas pueden ser los mismos.

Para diagnosticar una psicosis como esquizofrenia, la mayoría de las guías

recomiendan que los síntomas deben ser continuos durante al menos seis meses y
haberse producido varios episodios con ciertas características específicas.

En cualquier caso, su psiquiatra podrá utilizar diferentes criterios de diagnóstico y le

podrá informar de los motivos de su decisión diagnóstica.
El hecho de que una persona presente un primer episodio psicótico no significa que
tenga esquizofrenia ya que existen otros trastornos que pueden manifestarse
también con síntomas psicóticos.

Otros trastornos psicóticos:

1. La psicosis tóxica cuando la psicosis está producida por el efecto inmediato

de las drogas tras consumirlas.
2. Las psicosis breves y reactivas que aparecen de forma brusca y repentina
tras un episodio de estrés y su resolución es rápida y completa.
3. El trastorno bipolar que consiste en la presentación en forma de fases de
síntomas depresivos y/o de síntomas de manía (alteraciones del sueño, del
pensamiento y del movimiento).
4. El trastorno esquizoafectivo, donde la aparición de la psicosis coincide con
una alteración del estado anímico.
5. El trastorno delirante crónico en el que la psicosis aparece en pacientes
con una personalidad un tanto suspicaz y recelosa previa y que conviven con
una realidad alterada en la sociedad.
 6. El trastorno de personalidad, donde los pacientes tienen una adaptación
anómala al medio que les rodea viviéndolo con mucho sufrimiento tanto para
sí mismo como para con los demás.

Los síntomas negativos son aquellos que nos indican un empobrecimiento de la

personalidad del paciente principalmente en su estado anímico y en sus relaciones
sociales.

Pueden considerarse comportamientos y patrones de pensamiento “faltantes” como

la falta de interés o iniciativa, sensibilidad emocional, entusiasmo, interacción social
La mayor parte de las personas poseen estas capacidades psicológicas, pero
quienes sufren esquizofrenia las han “perdido” en cierto modo.

Síntomas negativos

● Falta de interés o iniciativa: Pasar mucho tiempo en la cama sin motivación

para hacer nada.
● Retraimiento social / depresión: Dar la impresión de que las personas
afectadas prefieren estar solas y no quieren ver a otras personas
● Apatía: Se experimentan sentimientos de vacío. Incapacidad para seguir con
los planes.
● Falta de respuesta emocional: Falta de los signos normales de emoción, no
sentirse alegre ni triste; por ejemplo, mantener una expresividad facial
reducida.

Son rasgos que aparecen “nuevos” o “añadidos” en el individuo como resultado del
trastorno y que normalmente no se observan en las personas sanas. Estos pueden
ser las alucinaciones, delirios, pensamientos desorganizados o nerviosismo.

Síntomas positivos

● Alucinaciones: Ver, oír o sentir algo que en realidad no está ahí. Las
alucinaciones pueden producirse en cualquiera de los cinco sentidos: oído,
vista, olfato, gusto y tacto. Oír voces es la alucinación más frecuente en
esquizofrenia.
 ● Delirios: Creencias irracionales y falsas fuertemente arraigadas que se
deben a la incapacidad de separar las experiencias reales de las irreales.
● Pensamientos desorganizados: Hacer asociaciones desorganizadas. Sacar
conclusiones que no se basan en la realidad. Falta de razonamiento lógico.
● Agitación: Estado tenso e irascible.

1.6. Artículo de investigación Abigail

Investigaciones realizadas por el equipo se corroboró que la mayor parte de las

personas que sufren un trastorno psicótico se visitan en los dispositivos
comunitarios de salud y de Salud Mental (SM) si estos se hacen accesibles (Tizón et
al., 2007), modelo denominado Atención Primaria a la Salud Mental (Tizón, SanJosé
y Nadal, 1999). También se mostró, a través de una investigación de base
poblacional, cómo el trastorno esquizofrénico y los trastornos psicóticos no afectivos
están fuertemente influenciados por los factores psicosociales. (Tizón et al., 2010) El
trastorno psicótico resulta difícil detectar y tratar cuando solamente han aparecido
algunos síntomas en positivo. Es decir, la presencia activa de delirios y
alucinaciones no tiene por qué alterar los comportamientos externos aunque los
procesos internos de pensamiento lo estén. Así, son las personas cercanas las que
detectan estas situaciones. Sin embargo, son pocas las personas que reconocen
que les está sucediendo pensamientos extraños a ellos mismos, ya que conservan
su capacidad de autoconocimiento. Por ese motivo, no acostumbran a consultar.
(Artigue y Tizón, 2012).

Por otro lado, los pacientes que son claramente sintomáticos y/o que necesitan
algún tipo de ayuda, incluso aquellos que no reúnan los criterios diagnósticos de
esquizofrenia, se sabe que serán susceptibles de otros diagnósticos de Salud
Mental (SM) (Yung, 2007).

1.7. Etiología desde el punto de vista psicológico. Percy

Hasta la fecha no se ha identificado ningún factor concreto que producen los

trastornos psicóticos, se considera que tiene un origen multifactorial, es decir,
que hay un conjunto de factores que interaccionan unos con otros, pueden
provocar que una persona desarrolle un episodio psicótico.
 Una persona con vulnerabilidad o predisposición, es decir, con mayor facilidad
para desarrollar trastornos psicóticos que el resto de la población, puede sufrir
un episodio psicótico ante ciertos desencadenantes externos o estresores. Esto
es, sucesos, situaciones, personas u objetos que provocan una respuesta de
estrés en la persona. Los factores que pueden determinar la etiología de
trastornos psicóticos de una persona son:

1.7.1 Factores genético

La influencia genética hace que resulte indiscutible, aunque no es el único

elemento que puede desencadenar esta patología, ya que en muchas
ocasiones este trastorno se produce en personas sin antecedentes familiares.
El riesgo de sufrir trastornos psicóticos es proporcional al número de genes
compartidos, aunque los genes involucrados aún no han sido identificados, y
puede no darse la enfermedad, aunque haya varios miembros de la familia
afectados.

1.7.2 Factores biológicos

Los síntomas psicóticos se deben a una hiperactividad de la dopamina o a una

mayor sensibilidad de los receptores dopaminérgicos a nivel cerebral. Además,
otros factores asociados con la vulnerabilidad son las complicaciones durante
el embarazo o el parto, deficiencias nutricionales o traumatismos craneales
durante la niñez, que pueden afectar al neurodesarrollo.

1.7.3 Factores Psicológicos

Las vivencias personales de cada individuo y su propia personalidad son

también un factor muy relevante. La manera en que una persona afronta la
ansiedad, el estrés o la depresión, por poner un ejemplo, son elementos
decisivos a la hora de configurar la personalidad propia y de poder
desencadenar en un momento dado determinados desórdenes psicológicos.

1.7.4 Factores medioambientales

 Experiencias o circunstancias externas que aumentan la probabilidad de
experimentar un episodio trastorno psicótico como sucesos traumáticos,
problemas familiares o socio-laborales, consumo de sustancias tóxicas.

El estrés se define como la percepción que tiene una persona de no tener recursos
suficientes para hacer frente a las exigencias de una determinada situación, en un
momento concreto. Puede provocar problemas físicos y mentales: ansiedad,
depresión, alteraciones cutáneas… en otros casos puede hacerlos empeorar o
reaparecer. El estrés no causa trastornos psicóticos, pero sí puede ser un factor
desencadenante para su aparición o empeoramiento de los síntomas.

1.8. Modelo y/o teoría de intervención psicológica (psicodinámico, cognitivo –

conductual, humanista, etc). Percy

La intervención psicológica tiene como objetivo el desarrollo y fortalecimiento de

factores que permitan una óptima protección de la persona, la disminución o
eliminación de estresores ambientales, las cuales abarcara en 3 aspectos los
cuales son:

1.81. Intervenciones familiares psicoeducativas o La Psicoeducación Familiar

Las intervenciones psicoeducativas familiares se han ido desarrollando,

fundamentalmente a lo largo de la década de los ochenta: la terapia familiar
conductual de Falloon et al. (1984), el paquete de intervenciones de Leff
(1985), el modelo psicoeducativo de Anderson et al. (1986), las intervenciones
dirigidas al afrontamiento del estrés de Tarrier et al. (1988), y los grupos
multifamiliares de Mcfarlane et al. (1995).
Este modelo psicoeducativo de intervención familiar ha demostrado ser
efectivo para reducir las recaídas, así como el deterioro social y la carga
familiar, tanto en diferentes estudios como en las rigurosas revisiones
sistemáticas sobre ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia
(Pharoah et al., 2000). Tras una revisión de ensayos clínicos controlados,
Bustillo et al. (2001) señalan la superioridad de la terapia familiar que emplea
técnicas conductuales y psicoeducativas, independientemente de su intensidad
y formato, para la reducción de las recaídas y reingresos hospitalarios, así
como para la reducción de costos.

1.82. Psicoeducación de personas con trastornos psicóticos

La facultad de las personas que padecen esquizofrenia para comprender y

manejar el proceso de su enfermedad ha sido tradicionalmente infravalorada,
al considerar que la capacidad de introspección de los que sufren este
trastorno está seriamente comprometida por el mismo.

Sin embargo, los estudios realizados acerca de la conciencia de la enfermedad

—insight— en la esquizofrenia han mostrado la complejidad tridimensional de
este factor: conciencia de la enfermedad, necesidad de tratamiento y atribución
de los síntomas, los cuales fluctúan continuamente en yuxtaposición a lo largo
del curso de la enfermedad (David, 1990; Birchwood et al., 1994; Jorgensen,
1995).

De este modo, se pretende ayudar a que hagan frente de manera más efectiva
a sus dificultades y comportamientos desajustados, dotándolos de un marco
para comprender los fenómenos que experimentan, en forma conjunta con las
diferentes estrategias terapéuticas. Algunas aproximaciones psicoeducativas
se han enmarcado en un contexto rehabilitador integral (comprehensive en
inglés). Así Halford et al. (1995) han desarrollado un programa compuesto por
cinco módulos: a) medicación y autocontrol de síntomas; b) afrontamiento de la
ansiedad y la depresión; c) habilidades sociales; d) habilidades de la vida
diaria; y e) habilidades de ocio.

La mayoría de los pacientes experimentan una reducción en sus síntomas y un

mejoramiento de la calidad de vida y de su funcionamiento en la comunidad.
Un enfoque distinto es el aportado por Hogarty et al. (1995), quienes crearon
un procedimiento de intervención psicoterapéutica individual basado en el
modelo psicoeducativo mediante el cual de forma gradual se enseña al
paciente acerca de la enfermedad y su manejo. Tras dos años de seguimiento,
ha mostrado tener efectos más duraderos que la terapia familiar y de apoyo en
el ajuste social de los pacientes

1.83. Entrenamiento en habilidades sociales

El entrenamiento en habilidades para personas psiquiátricamente

discapacitadas es hoy una modalidad terapéutica plenamente establecida en
todos los programas de rehabilitación. Se fundamenta en la presencia de
déficit en las habilidades sociales y de la vida diaria, que dificultan el
mantenimiento en la comunidad de los pacientes con enfermedad mental
grave, es necesario el entrenamiento específico de las habilidades implicadas
en el funcionamiento personal y social de las personas que manifiesten
problemas en estas áreas.

El objetivo de la rehabilitación no es curar la enfermedad, sino mejorar el

funcionamiento, el nivel de adaptación y la calidad de vida. Las habilidades
sociales han sido descritas por Liberman et al. (1986) como conductas
interpersonales instrumentales y socioemocionales. Las primeras sirven para
mantener y mejorar la independencia y la supervivencia en la comunidad; las
 segundas, para establecer, mantener e intensificar las relaciones de apoyo
personal.

Penn y Mueser (1996), en su revisión acerca del tratamiento psicosocial de la

esquizofrenia, resumen los resultados de los estudios controlados sobre
entrenamiento en habilidades sociales y sugieren las siguientes conclusiones:

● Las personas con esquizofrenia pueden aprender una amplia gama de

habilidades sociales, desde las más simples a las más complejas, tales como
ser asertivo o tener la habilidad de sostener conversaciones.

● La mejoría en las habilidades sociales después del entrenamiento es

evidente con respecto a los patrones de conducta específica, pero los
cambios en los síntomas y en el funcionamiento comunitario son menos
evidentes.

● El entrenamiento en las habilidades sociales necesita ser proporcionado

durante un amplio período de tiempo, un año o más, el entrenamiento en
habilidades sociales ha sido ampliamente exitoso para el aprendizaje de
conductas específicas; asimismo, consideran que se han demostrado
resultados fundamentalmente positivos en los programas de empleo
protegido, por lo que recomiendan el uso de este tipo de intervención
psicosocial.

1.8.4. Tratamientos cognitivo-conductuales para síntomas positivos y

alteraciones de procesos cognitivos básicos subyacentes

El principal objetivo de la TCC en los trastornos psicóticos es reducir la

intensidad de los delirios y alucinaciones (así como el malestar
 relacionado) y promover una participación activa del paciente en la
reducción del riesgo de recaída y del nivel de discapacidad social.

También se utilizan técnicas dirigidas a reducir la implicación

emocional asociada a la omnipotencia de las creencias delirantes y
experiencias alucinatorias mediante explicaciones normalizadoras de
los síntomas o procedimientos para aumentar las estrategias
adaptativas de afrontamiento, que pueden estar siendo ya utilizadas
por el paciente), los ensayos aleatorios controlados disponibles
proporcionan una evidencia preliminar acerca de la eficacia de la TCC
en la reducción de los delirios y las alucinaciones en pacientes
resistentes a la medicación, así como del beneficio de su uso como
complemento de la farmacoterapia en la psicosis aguda

Acerca de la efectividad de las terapias cognitivo conductuales para los

síntomas psicóticos:

Pueden reducir los síntomas psicóticos positivos y la angustia

asociada a ellos en mayor medida que la ausencia de
tratamiento; sin embargo, no se ha demostrado que sus efectos
sean superiores a los de otras estrategias psicológicas.

● Se ha mostrado más eficaz para los síntomas psicóticos residuales

que para los síntomas agudos.
● No produce un empeoramiento de los síntomas psicóticos positivos,
pero tampoco reduce el riesgo de recaídas.
● Tiene un efecto débil sobre los síntomas negativos y el funcionamiento
social.
● Parece ser más efectiva con las ideas delirantes que con las
alucinaciones auditivas.
● No hay pruebas hasta el momento de que su efecto sea debido a su
influencia específica sobre las creencias disfuncionales.
2. CASO CLÍNICO Denisse

La psicosis post parto

T. I. es una mujer de 38 años que llegó a nuestra unidad, derivada desde la unidad
de quemados de otro centro hospitalario de Barcelona, por un cuadro psicótico. La
paciente sufrió quemaduras tras un incendio en su domicilio que precisaron un mes
de ingreso en dicha unidad. La paciente no refiere antecedentes personales ni
familiares de enfermedad mental. Asimismo negó consumo de tóxicos. Como
antecedentes somáticos únicamente destacaban: parto por cesárea hace cinco
meses, infección de la herida quirúrgica; y quemaduras de segundo y tercer grado
por el mencionado incendio. En la psicobiografía de la paciente destacaba que era
natural de Casablanca (Marruecos) y la sexta de nueve hermanos (5 varones y 4
mujeres). Estuvo escolarizada hasta los veinte años con buen rendimiento (colegio y
liceo, más 2 años de formación complementaria). El ajuste socio-laboral en su país
era correcto (diversos empleos temporales como azafata, dependienta, monitora de
deporte, etc.). Se casó en su país hace un año y medio por acuerdo familiar (antes
nunca había tenido pareja ni amigos de sexo masculino) y un mes después se
trasladó a vivir a la provincia de Girona (España), donde residía con su marido, su
cuñado y la mujer de éste. Desde su matrimonio la paciente se dedicaba a las
tareas del hogar. Su primer hijo (un varón) nació hace cinco meses en un parto
complicado. Hace dos meses se produjo un incendio en su domicilio en
circunstancias no aclaradas que provocó su entrada en la unidad de quemados de
un centro hospitalario. Al ingreso en nuestra Unidad la paciente se encontraba vigil,
consciente y desorientada témporo-espacialmente. El contacto con la paciente era
psicótico; su discurso era parco, en voz baja y con tono de voz monótono. Refería
un delirio de perjuicio y paranoide que no nos especificó. Se mostraba desconfiada.
Refería hipotimia, distimia de miedo, así como alucinaciones auditivas en forma de
«ruidos». En la exploración se evidenció una deficiente memoria de fijación. En las
sucesivas entrevistas con la paciente (varias de ellas con ayuda de una traductora)
ésta refirió que hacia los dos meses posteriores al parto inició un trastorno del
estado de ánimo que oscilaba entre tristeza o llanto y ánimo elevado.
Progresivamente apareció un delirio de perjuicio hacia ella y su hijo, así como
alucinaciones auditivas en forma de voces que la criticaban y daban órdenes. En
relación a dicha clínica psicótica la paciente explicaba angustia y miedo intenso a
sufrir daño (ella o su hijo) así como su aislamiento voluntario como medida de
protección. Al explorar las horas previas al incendio, durante el mismo y en su
estancia en la unidad de quemados, la paciente explicó fluctuación del nivel de
conciencia y pérdida de memoria, por lo que no se pudo descartar la sospecha de
un suicidio ampliado en el contexto del cuadro alucinatorio-delirante. Durante su
estancia en la unidad de agudos se instauró tratamiento farmacológico con
Haloperidol hasta 11.5 mg/d (con reducción progresiva de la dosis), Amisulpride
(hasta 800 mg/d) y Clonazepam. A las pocas horas del ingreso ya se mostraba vigil,
consciente y orientada. Los primeros días la paciente aún permanecía temerosa y
suspicaz, sin salir apenas de su habitación. Lentamente fue mejorando el contacto,
el afecto y los síntomas psicóticos; de forma progresiva desaparecieron las
alucinaciones y fue tomando distancia del contenido delirante hasta lograr criticarlo.
Fue adaptándose poco a poco a la dinámica de la unidad. Se consideró clave para
el tratamiento y recuperación de la paciente facilitar el contacto temprano y
continuado con su hijo y los permisos al hogar familiar; de hecho, el contacto
materno-filial precoz fue un importante factor que aceleró la recuperación de la
paciente. Los permisos transcurrieron sin incidencias y la familia colabora
adecuadamente en todo momento. Al alta la paciente se mostraba eutímica,
tranquila, libre de psicopatología psicótica positiva y era capaz de hacerse cargo de
su hijo (aunque persistía el cuadro amnésico secundario al cuadro confusional). La
paciente y su familia plantearon la posibilidad de realizar su convalecencia en
Marruecos, lo que consideramos beneficioso ya que sería atendida por
profesionales con su mismo idioma y cultura y contaría con el apoyo de su familia de
origen; pero se destacó la importancia de desplazarse con su hijo para que el
traslado fuese realmente terapéutico

3.9. Diagnóstico - (DSM V – CIE 10).

Pautas para el diagnóstico de F/23.8 Trastorno Psicótico Breve (298.8)

1. Uno o más de los siguientes síntomas:

1. 1.1. Ideas delirantes

1. 1.2. Alucinaciones

1. 1.3. Lenguaje desorganizado (p.ej. disperso o incoherente)

1. 1.4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

2. Duración del episodio de alteración de mínimo un día, pero inferior a un mes, con
vuelta completa al nivel premórbido de actividad.

3. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas

psicóticos, un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no está motivada por los
efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. droga o medicamento) o por una
enfermedad médica.

Codificación:

80 sin desencadenante(s) grave(s): los síntomas psicóticos no se presentan poco

después o no parecen una respuesta a sucesos que serían claramente estresantes
para cualquier persona en circunstancias similares y en el mismo contexto cultural.

CIE-10: F/23 Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios. Denisse

Para diagnosticar debe basarse en la construcción de una secuencia diagnóstica
que refleja el orden de prioridad dado a características claves del trastorno.

1.º Comienzo agudo (menos de dos semanas), como característica definitoria del
grupo.

2.º Presencia de síndromes típicos.

3.º Presencia de estrés agudo: El comienzo agudo se define como el cambio desde
un estado sin características psicóticas a otro claramente anormal y psicótico en 2
semanas o menos. Existe evidencia que el comienzo agudo es signo de buen
pronóstico y es posible que cuanto más brusco sea el inicio, mejor será el
desenlace.

Síndromes típicos seleccionados: El estado rápidamente cambiante y variable

(«polimorfo») junto a síntomas esquizofrénicos típicos. La presencia del estrés
agudo puede también especificarse con un quinto carácter (por su relación
tradicional con la psicosis aguda). El estrés agudo asociado implica que los primeros
síntomas psicóticos se presentaron dentro de las 2 primeras semanas después de
uno o más sucesos que serían vividos como estresantes para la mayoría de las
personas en circunstancias similares y dentro del mismo ambiente cultural (p.ej. el
duelo, pérdidas inesperadas de compañeros o de trabajo, el matrimonio, el
terrorismo, la tortura, el trauma del combate, etc.). Las situaciones crónicas no
deben considerarse en este contexto como fuente de estrés. La recuperación
completa se produce en 2-3 meses (en ocasiones en días o pocas semanas); y solo
un pequeño tanto por ciento desarrollan estados persistentes e invalidantes.

Pautas: Ninguno de los trastornos cumple pautas de episodio maníaco o depresivo,

aunque los cambios emocionales y los síntomas afectivos individuales puedan
destacar de vez en cuando. Ausencia de organicidad (p.ej. conmoción, delirium o
demencia). Con frecuencia se observa perplejidad, preocupación o falta de atención
en la conversación inmediata, pero si estos síntomas son tan marcados o
persistentes como para sugerir delirium o demencia de causa orgánica el
diagnóstico debe posponerse hasta realizar las pruebas necesarias para
descartarlos. Las pautas temporales (tanto la de 2 semanas como la de 48 horas)
no se refieren al tiempo de máxima gravedad y perturbación, sino a términos en que
los síntomas psicóticos han llegado a ser obvios y desorganizadores de, al menos,
algunos aspectos de la vida diaria o del trabajo. El apogeo del trastorno en ambos
casos puede producirse más tarde. Los síntomas y alteraciones deben ser obvios
sólo en los términos citados, en el sentido que habrán llevado al paciente a buscar
algún tipo de ayuda o intervención médica. Puede indicarse un quinto término para
señalar si el trastorno psicótico agudo se debe a una situación estresante, aguda o
no.

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL SEGÚN DSM IV

EJES CÓDIGO DESCRIPCIÓN

Eje I F23.8 Trastorno Psicótico Breve (298.8)

F20.9 Esquizofrenia (295.90)

Eje II F60.9 Trastorno de la personalidad no especificada
(301.9)

Eje III Ninguno

Eje IV Se casó por acuerdo familiar

Eje V EEAG80 Actual

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL CIE 10

EJE I: DIAGNÓSTICO CLÍNICO

EJE FORMULACIÓN PRINCIPAL CÓDIGO

 Eje I Trastornos Psicóticos F23
Agudos y Transitorios.

EJE II: INCAPACIDADES O DETERIOROS Y ESCALA DE EVALUACIÓN

NINGUNA DISFUNCIÓN 0

DISFUNCIÓN MÍNIMA 1

DISFUNCIÓN OBVIA 2

DISFUNCIÓN SEVERA 3

DISFUNCIÓN MUY SEVERA 4

DISFUNCIÓN MÁXIMA 5

NO APLICABLE 9

ÁREA DE FUNCIONAMIENTO ESCALA

0 1 2 3 4 5 9

Cuidado personal y X
supervivencia

Funcionamiento X
ocupacional
 Funcionamiento con la X
familia

Funcionamiento en otros X
desempeños y actividades

EJE III FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES

Factor ambiental, circunstancial de personalidad o estilo de Código

vida

1 Problemas relacionados con el grupo de apoyo Z63

incluido las circunstancias familiares

3.10. Conclusiones Percy

La intervención psicoterapéutica en trastornos psicóticos muestra los

beneficios que proporciona en la evolución y curso de esta enfermedad. La
terapia cognitivo-conductual, combinada con el tratamiento farmacológico, se
va abriendo paso como una herramienta eficaz en el abordaje de los trastornos
psicóticos, mostrando un mayor beneficio en su uso combinado que el
tratamiento farmacológico únicamente. Siendo así los mejores resultados en la
prevención de recaídas, la adhesión al tratamiento farmacológico y la
sintomatología negativa.

3.11. Recomendaciones Guadalupe

Cuando una persona sufre un episodio psicótico, tanto su familia como sus
amigos pasan por una situación nueva y confusa en la cual es importante saber qué
es lo que puede ocurrir y qué hacer cuando ocurra. Esta enfermedad puede hacer
que la persona se sienta abrumada por lo que pasa a su alrededor. Es probable que
se sienta confundida, angustiada, temerosa, incapaz de controlar sus pensamientos,
y que carezca de autoestima al sentirse enferma, en el hospital y, muchas veces,
durante algún tiempo tras su ingreso en el hospital.

MEDIDAS ÚTILES:

- Permanecer en calma.
- Distraer a la persona, haciendo que participe en algo interesante o agradable.
- Alentar a la persona para que esté con gente positiva y que la apoye, que
ella conozca bien.
- Fomentar con amabilidad actividades que no sean demasiado exigentes (ver
la televisión, lavar los platos, cuidado de las mascotas, etc.)
- Dejar que su familiar sepa que están ahí si es necesario.
- Ofrecerse a ayudarle a establecer un calendario para dormir y levantarse
temprano.
- Preguntarle lo que sería útil para ella.
- Tener una rutina diaria para que las cosas sean predecibles.
- Establecer límites de forma gradual para que adquiera responsabilidad de
forma no estresante. Ser consciente de sus necesidades pero buscar
oportunidades para animarle a que vaya asumiendo responsabilidades.
- Prestar atención y elogiar las conductas adecuadas y de utilidad.
- En caso de agresividad, utilizar un lenguaje firme, a veces una orden clara
hace que la persona recupere el control. Evitar la confrontación.
- Dejarla sola hasta que se tranquilice. Intentar descubrir lo que provoca su
agresividad y tratar de evitarlo.

MEDIDAS NO ÚTILES

- Culparse a uno mismo o a otro miembro de la familia, asustarse,

enfadarse, mostrarse triste o preocuparse en exceso.
- Tratar de minimizar la experiencia de su familiar, evitarlo o aislarlo.
- Insistir en que sea activo o se relacione con otros.
- Abrumarlo con demasiadas sugerencias a la vez.
- Criticarlo o discutir con él.
- Etiquetarlo de vago o perezoso
- Tratar de hacerlo todo en su lugar.
- Tolerar la agresión.
- Hacer caso omiso de las advertencias o amenazas verbales de
agresión.
- No toma la medicación prescrita

MEDIDAS ÚTILES: en la medicación prescrita

 - Si el problema es que se ha olvidado, recordárselo con amabilidad.
- Guardar los medicamentos de forma ordenada.
- Establecer una rutina diaria (el desayuno, el cepillarse los dientes, etc.)
para que la toma del medicamento se convierta en un hábito.

¿Cuál es la mejor manera de comunicarnos?

La forma que tenemos de comunicarnos con los demás y de decir las cosas es
importante siempre y si cabe más aún con pacientes que padecen una enfermedad
psicótica. Entre ellos un factor de gran peso es el cómo se desarrollan las
interacciones interpersonales. De aquí viene la importancia de la comunicación. La
forma de comunicarnos determina que las interacciones puedan ser estresantes o
no y por lo tanto puede constituir un factor de riesgo o un factor protector de primera
magnitud.

4. PLAN DE TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO Guadalupe

En la actualidad existen una importante cantidad y variedad de terapias cognitivo-

conductuales aplicadas a la psicosis: por ejemplo, la terapia cognitiva para los
delirios, voces y la paranoia (Chadwick, B i rchwood y Trower; 1996), la terapia
cognitivo-conductual para la psicosis (Kingdon y Turkington, 1994; Fowler et al.,
1995), o la potenciación de estrategias de afrontamiento (Tarrier, 1995; Yusupoff y
Tarrier, 1996; Tarrier et al., 1998, 1999, 2000). En general todos los procesos de
terapia cognitivo-conductual de la psicosis comparten, en mayor o menor medida
una serie de componentes o etapas, propuestas por Garety, Fowler y Kuipers
(2000), deben ser vistas sólo como una posible guía de trabajo que en todo caso se
aplicará de modo flexible, según la situación personal de cada paciente, por lo que
no necesariamente se aplicarán todas las etapas ni tampoco deberán seguir
rígidamente ese orden. Los objetivos y metas de la terapia vendrán determinados
por el análisis funcional y la formulación del caso que se realice durante la fase de
evaluación (Cuevas - Yust y Pero n a - Garcelán, 1995), así que esta terapia no se
presentará como un programa estandarizado de intervención

En primer lugar se revisan los aspectos teóricos y metodológicos de las

intervenciones con el "apellido" "cognitivo" en el ámbito de los trastornos psicóticos.
En segundo lugar, se plantearán los presupuestos básicos de las técnicas aplicadas
a los trastornos psicóticos, comparándolas con otras técnicas de psicoterapia
cognitiva, así como las fases del procesoterapéutico. Finalmente se hace una
valoración global de la efectividad de la terapia cognitivoconductual en la
esquizofrenia. Existe suficiente experiencia que apoya la utilidad de los tratamientos
cognitivoconductuales como un instrumento de interés para la rehabilitación integral.
ETAPAS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN LA

PSICOSIS (GARETY, FOWLER Y KUIPERS, 2000)

1. ALIANZA TERAPÉUTICA Y EVALUACIÓN

2. TRABAJAR ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

3. COMPRENSIÓN DE LA EXPERIENCIA PSICÓTICA

4. TRABAJO CON LOS DELIRIOS Y ALUCINACIONES

5. ATENDER A LAS AUTO-EVALUACIONES Y EMOCIONES NEGATIVAS

6. ABORDAR EL RIESGO DE RECAÍDA Y DE DISCAPACIDAD SOCIAL

En primer lugar se revisan los aspectos teóricos y metodológicos de las

intervenciones con el "apellido" "cognitivo" en el ámbito de los trastornos psicóticos.
En segundo lugar, se plantearán los presupuestos básicos de las técnicas aplicadas
a los trastornos psicóticos, comparándolas con otras técnicas de psicoterapia
cognitiva, así como las etapas del procesoterapéutico. Finalmente se hace una
valoración global de la efectividad de la terapia cognitivoconductual en la
esquizofrenia. Existe suficiente experiencia que apoya la utilidad de los tratamientos
cognitivoconductuales como un instrumento de interés para la rehabilitación integral.

El primer objetivo en la TCC es lograr el establecimiento de una relación

terapéutica de carácter colaborador (Horvath y Symonds, 1991). En el trabajo con
pacientes psicóticos esto es algo especialmente relevante. Muchas veces será
mejor dedicar algunas entrevistas a hablar sobre temas emocionalmente neutros
que sean del interés del paciente, antes que llevar a cabo evaluaciones
estructuradas y sistemáticas.

Por otra parte, parece que hay algunos momentos o circunstancias en que el
paciente puede mostrarse más predispuesto a trabajar sus problemas, ocurre
cuando es el propio paciente quien solicita ayuda terapéutica con relación a sus
síntomas psicóticos o al sufrimiento que le provocan. Así que es posible ofrecer
TCC a pacientes cuyo juicio de realidad se halla comprometido. En todo caso la
cuestión es ¿cómo implicar en el tratamiento a pacientes psicóticos con un nivel
bajo de conciencia de enfermedad? En estas condiciones puede ser difícil que
entiendan la justificación, el “por qué” de determinadas intervenciones. La
experiencia nos ha enseñado que en estas ocasiones es útil sugerir al paciente la
posibilidad de aliviar sus perturbaciones emocionales, sin que sea preciso llegar a
cuestionar la verdad o falsedad de sus creencias.

La Evaluación. De manera gradual, el terapeuta introducirá entrevistas de

evaluación más estructuradas. Intentará clarificar las circunstancias personales, los
eventos y experiencias contextuales que tuvieron lugar al comienzo de la psicosis, la
historia del trastorno. Asimismo, el terapeuta administrará aquellas escalas o
cuestionarios que estime oportunas: escalas de valoración de la severidad de los
síntomas psiquiátricos como por ejemplo la Positive and Negative Syndrome Scale,
PANSS, (Kay, Opler y Fiszbein; 1986), la Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS,
(Overall y Gorham, 1962), o la Scale for the Assessment of Positive Symptoms,
SAPS, y la Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS, (Andreasen,
1984a y 1984b); de valoración del funcionamiento social, por ejemplo la Quality of
Life Scale, QLS, (Heinrichs, Hanlon y Carpenter; 1984); u otras escalas de carácter
más específico como el Beck Depression Inventory, DBI, (Beck et al., 1979), o el
Beck Anxiety Inventory, BAI, (Beck, Brown, Epstein, y Steer; 1988), etcétera.
También se valorarán las competencias y recursos personales que posee el
paciente.

“Estrategias para la potenciación de afrontamiento” o las “Técnicas para

promover el autocontrol de los síntomas psicóticos” (Fowler et al. 1995). Al
parecer la mayoría de los pacientes emplean estrategias personales para luchar
contra sus síntomas pero siendo estrategias potencialmente efectivas el éxito que
alcanzan es variable, pues muchas veces no son utilizadas de manera sistemática o
en los momentos más oportunos. A partir de aquí, las estrategias de afrontamiento
procuran enseñar y potenciar de manera individualizada, el empleo de estrategias
cognitivas y conductuales útiles para afrontar tanto los delirios y alucinaciones como
los síntomas ansioso depresivos identificados durante la evaluación, de modo que
se reduzca la perturbación que ocasionan y su interferencia en la vida cotidiana.

En la potenciación de estrategias de afrontamiento, primero se selecciona uno de

los síntomas identificados en la fase de evaluación, síntoma que se describe de una
forma clara y precisa, pues de sobra es conocida la dificultad con que estos
pacientes suelen referir sus peculiares experiencias.

Desarrollo de una nueva comprensión para la experiencia psicótica Como dijimos

antes, un elemento importante de la TCC en la psicosis es la discusión sobre su
experiencia y significado. Muchos pacientes mantienen una fuerte convicción en sus
delirios y podría considerarse que poseen un insight pobre en su capacidad de
juicio: o bien rechazan padecer una enfermedad mental, o bien no reconocen la
importancia de los síntomas en su enfermedad.

En cierto sentido este componente del tratamiento es similar a los trabajados desde
otros enfoques de carácter psicoeducativo (Cuevas Yust, Perona Garcelán, Rivas
Hidalgo y Arévalo Cobo, 1995; Cuevas Yust, Rivas Hidalgo y Perona Garcelán,
1996), pero en la TCC, el objetivo no es tanto “educar sobre la esquizofrenia” si no
al tiempo que facilita el desarrollo de estrategias útiles para manejar la enfermedad,
reducir el riesgo de recaídas y mejorar el funcionamiento general.

Intervención Con Los Delirios y Alucinaciones Una vez establecida la relación

terapéutica y cuando se ha discutido el modelo de la experiencia psicótica en el que
pueden analizarse los síntomas del cliente, es un buen momento para realizar este
trabajo. Normalmente las personas describimos.

Los objetivos de los tratamientos cognitivo conductuales de los delirios son la

eliminación de tales creencias o, en su defecto, la disminución de la severidad de
las mismas en cualquiera de sus dimensiones básicas: convicción, preocupación,
perturbación emocional, o en la limitación funcional. Las estrategias de intervención
dirigidas al tratamiento de este tipo de creencias patológicas, se centrarán en el
debilitamiento de las inferencias delirantes, así como en el de las creencias
evaluativas asociadas. Es importante trabajar con el paciente la idea de que su
creencia, delirio, es una hipótesis sobre la realidad, no la propia realidad; que es una
forma de explicar, de dar sentido a sus experiencias. Hay que ayudarle a ver la
relación entre sus ideas delirantes y sus dificultades de adaptación y funcionamiento
en la vida; y también el elevado coste emocional que le suponen; a que vea que
pueden existir otras explicaciones, alternativas, para comprender la realidad,
alternativas plausibles que no implican ese coste emocional y conductual, y que son
compatibles con un funcionamiento más normal en la vida. En cuanto al
procedimiento se emplean técnicas derivadas de los trabajos de Beck (Beck, Rush,
Shaw y Emery; 1979) y de Ellis.

Tras la identificación y selección de las ideas y creencias delirantes a tratar, se

obtendrá información sobre el tipo de inferencias realizadas, sobre las evidencias
actuales y pasadas a favor y en contra de tales ideas, y sobre las cogniciones
evaluativas, valorándose su posible funcionalidad psicológica. Las estrategias
cognitivas para el debate de los delirios, en general pueden centrarse en
cuestionamientos de tipo lógico, empírico o funcional, con la intención no sólo de
modificar distorsiones cognitivas (por ejemplo, inferencias arbitrarias, abstracción
selectiva o pensamiento dicotómico), sino incluso de cuestionar las consecuencias
dramáticas a menudo atribuidas a los hechos cuando son realmente negativos.
Estas estrategias cognitivas se complementan con la realización de estrategias
conductuales que faciliten experiencias que ayuden a cuestionar las cogniciones
disfuncionales a partir de las cuales se genera perturbación emocional y disfunción
personal. En cuanto a aspectos cuantitativos de la idea a tratar, se conseguirá una
línea base, a través de medidas subjetivas: grado de convicción que el paciente
verbaliza sobre sus ideas.

Al paciente se le presenta el modelo cognitivo del A B C (acontecimientos

activadores; creencias delirantes y cogniciones evaluativas; y consecuencias
emocionales y conductuales). Se subrayan las dificultades que tiene en C,
perturbaciones emocionales, trastornos de conducta, más que presentarle como
problemas a modificar o cambiar las A (por ejemplo voces), o las B, las creencias
delirantes. Todo ello es transmitido al paciente, con las lógicas adaptaciones a su
capacidad cognitiva.

El socrático, se basa en la continua formulación de preguntas encaminadas a que

el paciente tome conciencia de la carencia de funcionalidad, de falta de lógica o
inconsistencia empírica, de sus ideas y planteamientos. Respecto a la
comprobación empírica del delirio, se planificará y llevará a cabo actividades que
pongan a prueba una creencia determinada, ello en combinación con la disputa
verbal, posibilita la reestructuración de distorsiones del pensamiento. Con relación a
la intervención sobre las voces desde este planteamiento de modificación de
creencias, las voces se consideran antecedentes en el análisis funcional de cada
episodio, pero la atención más que en ellas mismas, se centra en las creencias que
el paciente tiene respecto a ellas; así que el objetivo no es tanto las voces en sí
mismas, sino el significado y las creencias que el paciente tiene respecto de ellas
(Chadwick et al. 1996; Fowler et al. 1995). Reforzado mediante la realización de un
pequeño ejercicio de imaginación: se le pide al paciente que por un momento
imaginé que algún aspecto de sus creencias sobre las voces es falso (¡ojo! no las
voces), y que considere lo que ello supondría respecto a la ansiedad que padece:
Por ejemplo que los autores de las voces no son quienes dicen que son, sino que
son por ejemplo, unos "impostores"; generalmente el paciente refiere que se sentiría
aliviado. Se han identificado hasta Terapia cognitivo-conductual y psicosis cuatro
tipos de creencias que pueden afectar emocionalmente al paciente (Chadwick y
Birchwood , 1994, 1995, 1997; Close y Garety, 1998)

Atención de las autoevaluaciones negativas, de la ansiedad y de la depresión.

Es frecuente que las personas que sufren síntomas psicóticos resistentes a la
medicación tengan una baja autoestima (Freeman , Garety, Fowler, Kuipers, Dunn,
Bebbington, y Hadley, 1998). Muchas personas con psicosis han experimentado
circunstancias y sucesos muy adversos en sus vidas, incluida la propia psicosis y
sus consecuencias, así que esa reevaluación puede ayudarles a no percibirse de un
modo tan negativo: “fracaso total”, “persona inútil”. Una forma de acceder a la
identificación de posibles evaluaciones negativas asociadas a los delirios y a las
creencias sobre las voces es la técnica de encadenamiento de inferencias. La
técnica de encadenamiento trabaja con la hipótesis de que las creencias del
paciente podrían ser verdad, y ayuda al paciente a descubrir las inferencias
subsiguientes, las consecuencias que podrían ocurrir, el significado que ello tendría
para él: “¿Qué pasaría si eso fuese verdad ? ” , “¿Qué significa, en qué se
traduciría?”. Así, podremos llegar a los temores, dificultades y autoevaluaciones
básicas, elementos compatibles con un modelo personal sobre los síntomas del
paciente.

Prevención del riesgo de recaída y de discapacidad social dado que estamos

hablando de pacientes muy vulnerables a nuevas descompensaciones que pueden
ser desencadenadas por el estrés de la vida diaria, es importante que esta etapa del
tratamiento orientada al futuro, tenga en cuenta la preparación del paciente para el
alta de la terapia, así como la prevención de las recaídas y del riesgo de deterioro
social.

Por otra parte, si se trata de una persona especialmente vulnerable a las

exacerbaciones sintomáticas o recaídas , será útil revisar lo que ha aprendido
respecto a la identificación de precursores personales de recaída (ansiedad,
interesarse por temas religiosos, insomnio, irritabilidad , etcétera), para que en ese
caso contacte con los servicios sanitarios; en este tema existe una escala útil para
detectar e identificar el patrón de recaídas específico de un paciente: la Early Signs
Scale, ESS ( Birchwood, Smith, MacMillan, Hogg, Prasad, Harvey y Bering, 1989),
que el paciente o un familiar puede cumplimentar periódicamente, obteniéndose una
medida de línea base muy sensible de posibles síntomas prodrómicos, que puede
ser comparada en distintos periodos del curso del trastorno y ayudar a la toma de
decisiones. Este planteamiento sirve para aliviar posibles ansiedades anticipadoras
del paciente, así como para favorecer estrategias que reduzcan el riesgo de recaída
(Birchwood, 1996). También es importante preparar al paciente ante posibles
recaídas, en el sentido que no las entienda como un fracaso personal o como una
derrota de la cual no se podrá ya recuperar, sino como una ocasión para ratificarse
en la práctica de todo lo que ha aprendido durante la terapia, y para comprobar que
tiene parte del control para superar con éxito la crisis.
Referencias TODOS bibliográficas (Modelo APA para redacción y bibliografía)

Benedicto Crespo Facorro, Rocío Pérez Iglesias, Luis Gaite. (2010). Guía de Psicoeducación para
familias con personas diagnosticadas de psicosis.
https://consaludmental.org/publicaciones/Guiapsicoeducacionfamiliaspsicosis.pdf

Beatriz Gonzales (2018). SOMOS Psicología y formación Clínicas Psicológicas en Madrid.

Trastornos Psicóticos. https://www.somospsicologos.es/blog/trastornos-psicoticos/

JM Caldas de Almeida Francisco Torres González. (2005). Atención comunitaria a

personas con trastornos psicóticos.
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/714/9275316015.pdf?
sequence=1&isAllowed=y

Marino Perez Alvarez, Jose Ramon Fernandez Hermida, Concepcion Fernandez Rodriguez, Isaac
Amigo Vasquez. (2013). Guia de Tratamientos Psicologicos Eficaces I Adultos.
file:///C:/Users/LG/Downloads/Gu%C3%ADa%20de%20tratamientos%20psicol%C3%B3gicos
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