Arritmias en la Emergencia

Uno de los aspectos que mayor dificultad ofrece en el contexto de la emergencia

es el reconocimiento de ritmos en el ECG y más aun en el MONITOR del
desfibrilador . Esta dificultad tiene sin duda mucho de prejuicio y mala fama,
además la mayoría de los proveedores no tienen un algoritmo claro de análisis y
conducta.
En la emergencia debe existir un claro algoritmo basado en que cada diagnóstico
debe ir acompañado de una conducta adecuada, que debe ser aprendida
previamente porque en la EMERGENCIA no se debe perder tiempo en pensar .
“TIEMPO ES CEREBRO”

Cada Diagnóstico----Merece ---Una conducta efectiva

Lo que el personal que actúa en la EMERGENCIA debe saber para resolver el

diagnóstico de una arritmia y su conducta es: solo lo básico
Muchos al final de este curso se sorprenden de sus logros con tan pocos
elementos

Que es una arritmia?

Cualquier trastorno de la frecuencia cardíaca por fuera de los límites de
normalidad (entre 60 y 100 latidos/minuto) ó de la regularidad.

A que se deben?
En principio pueden ser por
 Trastornos en la formación del estímulo -foco ectópico
 Trastornos en la conducción del estímulo-bloqueos
 Mixtos

Que es lo que debe saber?

 La morfología de las ondas del ECG, su significado,(indiecito)
 la correlación con la actividad mecánica del ciclo cardíaco (indien)
 la determinación de la frecuencia cardíaca en el ECG y el monitor(indio)
 y el sistema de conducción cardíaco ó sistema Cardio-Nector (también)

Sobre la base de “TRATAMOS PACIENTES!, NO MONITORES!!

Podemos simplificar tres categorías de pacientes: Estables, Inestables y Muertos.

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Estables: son aquellos que si bien tienen una arritmia, esta no compromete la
dinámica circulatoria por lo que el paciente no tiene síntomas (disnea, hipotensión,
confusión, dolor precordial), sin embargo tiene riesgo de volverse inestable por tal
corresponde hacer tratamiento farmacológico.

Inestables: son aquellos que a partir de una arritmia presentan síntomas de

inestabilidad ó compromiso circulatorio, disnea, hipotensión, confusión, a veces
dolor precordial y pueden progresar a parada cardíaca. Estos pacientes son
pasibles de tratamientos eléctricos tan pronto como sea posible establecerlos,
sin demora alguna, en estos casos el tratamiento farmacológico queda en
segunda opción. Tal tratamiento dependerá del tipo de arritmia, cardioversión
sincronizada en taquiarritmias sintomáticas y marcapaso tracutáneo en
bradicardias sintomáticas.

Recuerde: las arritmias inestables se deben casi siempre a una disminución de la

pos-carga secundaria a las variaciones de la frecuencia cardiaca, esto se debe a
que al caer la TAM se genera insuficiencia respiratoria explicar bien lo de la
mitocondria

Muerto: paciente inconciente en apnea sin pulso, debemos solicitar ayuda e iniciar
RCP de alta calidad hasta la llegada del desfibrilador donde se decidirá si es un
ritmo desfibrilable o no desfibrilable. Con respecto a esto la desfibrilación es mas
efectiva cuanto más precoz, ya que se pierde de un 7 a un 10% de chance de
retorno a ritmo de perfusión por cada minuto de demora entre la parada y el
choque; altamente efectiva en los primeros 5 minutos del PCR, y debe estar
precedida por una RCP de alta calidad que le otorga un plus. Esto se debe a que
un buen RCP mantiene la perfusión coronaria cercana a la normalidad y un
miocardio bien oxigenado responde mejor a la desfibrilacion.
Es decir le otorga mas tiempo a la desfibrilacion.

Para una correcta y efectiva lectura rápida de arritmias le recomendamos:

1. Olvide sus prejuicios
2. Solo necesita conocer lo BASICO
3. Analice lo que VE, mientras lo VE,( recuerde que usted esta analizando en un
monitor y no en una tira de ECG. Es un análisis dinámico y no estático.)

Frecuencia cardiaca.
En el papel de ECG le toca a monsieur pozó ondas electricas cada una correlacion
cardio nector actividada electricas y mecanica todo eso…..jajaj
En el monitor: debo conocer cuantos segundos emplea el cursor por corrida, y
multiplicar para llevar a 60 “. Ejemplo. Mi monitor demora 6” en barrer la pantalla y
hubo 7 complejos QRS en la barrida, de manera que debo multiplicar los 7 latidos
(en 6 “) por 10 para llevar a 60”, esto es 7x10 = 70 complejos es la frecuencia
cardiaca por minuto.
Es muy importante que usted este familiarizado con los monitores con que trabaja.
El N° digital que acompaña a la barrida no siempre es confiable porque puede
estar leyendo ruidos eléctricos del movimiento del paciente o alterna, etc.
En principio hay tres ritmos, muy rápido, muy lento y no hay ritmo

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Algoritmo de lectura universal
1. Rápido ó lento
2. Ancho o angosto
3. regular o irregular
4. Tiene “P”? y cada “P” va seguida de un QRS? Aqui cobra vigor lo de
analiza lo que ve . mientras lo ve.

1.- Rapido ó lento es el nombre y se refiere solo a la frecuencia

Recuerde que el taller se basa en detección visual del ritmo, por lo que depende
mucho de la subjetividad del observador.
Mas de 100 x´ es rápido y se llama TAQUICARDIA
Menos de 60 x´es lento y se llama BRADICARDIA
Imágenes siempre después de cada descripción
2.-Complejo ancho ó angosto. Se refiere al origen del ritmo, No es arbitrario el
orden,
Si es angosto se llamará SUPRAVENTRICULAR, se origina por encima de la unión
AV.
Si es ancho se llamará VENTRICULAR y el origen es por debajo de la unión AV. Y
aunque en ambos casos existen excepciones en principio le damos crédito a esta

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nomenclatura para la lectura, aunque no siempre es así. Lo supraventricular suele
ser menos crítico que lo ventricular, de hecho toda arritmia ventricular es
sustancialmente mas peligrosa.
Ej: TAQUICARDIA VENTRICULAR(rápido y ancho). Es una arritmia siempre peligrosa,
es una EMERGENCIA, puede tener o no pulso ( TV con y sin pulso); sin pulso es un
PCR y se debe proceder con RCP hasta desfibrilar, (es la única arritmia con
morfología en el ECG que se desfibrila)-
TV con pulso tiene opciones:
 Estable: vía venosa y DROGAS y monitor
 Inestable: cardioversión sincronizada con 100 julios

Decir taquicardia supraventricular significa que es rapido y angosto, no es

diagnóstico de ninguna enfermedad, solo es un síndrome y lo que si importa saber
es si el ritmo pone en riesgo de vida al paciente, recuerde que tratamos
PACIENTES, no MONITORES.
Para el caso, una TPS, TAM, Flutter; Taq de la union, todas se leen como
taquicardias supraventriculares aunque sean distintas arritmias siempre se evalúa
si el paciente esta ESTABLE, INESTABLE ó MUERTO, y esto dispara la conducta
adecuada
Si están INESTABLES, hay que cardiovertirlas.
Si son estables, todas recibirán maniobra vagal seguida de adenosina si no
revierten.(protocolo de adenosina, llave dce tres vías farmacología etc)
Al paciente en PCR siempre la misma indicación: RCP de alta calidad y evaluar si es
un ritmo desfibrilable o no. (ver algoritmo de PCR que le toca a Matías)

3.- Regular ó irregular. Se refiere a la apreciación subjetiva de la distancia entre

los r-r. y nos da un poco mas de información., Ej. Taquicardia supraventricular
irregular sin “p” : fibrilación auricular de alta respuesta. Es una arritmia muy fácil
de reconocer porque es” irregularmente irregular” además de ser la que con mas
frecuencia vamos a ver en la práctica.

4.- Tiene “P”? y esta va seguida de un “QRS”?.

Todas las “P” van seguidas de un “QRS”?
Esta observación se refiere a la secuencia de traslado del impulso eléctrico, desde
su origen (nodulo sinusal) hasta el final a través del sistema de conducción
cardiaco (red Purkinge) fotito
La presencia de onda “p” identificable nos asegura el origen sinusal del ritmo,
cuando lo que visualizamos es un onda en el lugar de “p” pero con otra
morfología, es decir una “p” anormal nos puede hablar de origen auricular pero no
sinusal. (Taq. auricular monofocal o multifocal). fotito
Toda “p” debe ir seguida de un complejo “qrs”, en un periodo no mayor de 200
milisegundos (0,20 “) ó un cuadradito grande en el ECG. Esto es fácil de deducir en
el ECG (estático) menos fácil en el monitor (dinámico). Cuando la distancia entre p
y qrs es mayor de 0,20” se llama BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE I° grado
(BAV I°) y en realidad es un ritmo sinusal con p-r largo, va a comprometer al
paciente por la frecuencia y no por el p-r. esto habla de una enfermedad del
sistema de conducción cardiaca donde lo que ocurre es un retardo mayor que el

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fisiológico en la unión AV provocando este p-r largo pero el ritmo sigue siendo
sinusal, es decir todas las p van seguidas de un qrs.

BAV de I°
 Frecuencia variable
 Ritmo sinusal
 “p-r” > 0,20”
 Todas las “p” van seguidas de un “qrs”

En una enfermedad mas avanzada del sistema de conducción, donde ese puente
que une eléctricamente las aurículas y los ventrículos se daña completamente y no
es capas de trasladar a los ventrículos el impulso proveniente de las aurículas,
ocurre que “ninguna” p se traslada a los ventrículos ya que no pueden sortear la
unión AV, es decir que ninguna p genera un qrs. Entonces en los ventrículos
comienza a comandar el marcapasos ventricular de mayor frecuencia, que será
siempre menor que los marcapasos auriculares, se generara así un ritmo lento, de
complejo generalmente aberrante (ancho) ya que es de abajo hacia arriba y no
sigue el sistema de conducción normal, y será regular.
La lectura en el monitor, es de una disociación Auriculo Ventricular, con un
ritmo sinusal, probablemente regular a frecuencia normal, mezclado con un ritmo
ventricular aberrante (ancho) lento y regular a mucha menor frecuencia que
el auricular donde ninguna p genera un qrs.
Esto es lo que se llama disociación Auriculo-Ventricular ó Bloqueo Auriculo
Ventricular de III°, (BAV III°. ) ó BAV completo.

BAV III°
 Bradicardia regular
 de complejo ancho
 Ninguna “p” genera un “qrs”
 Disociación completa entre aurículas (ondas p) y ventrículos(qrs)

Existen por supuesto los bloqueos de II°, en estos casos la enfermedad de la unión
AV no es, ni tan leve como para generar solo un retardo (BAV I°) ni tan severa
como para generar una disociación completa de la conducción AV (BAV III°).
Estos registros se caracterizan por la irregularidad del trazado, esta irregularidad
se debe a que no todas las “p” van seguidas de un “qrs”, es decir que algunas
“p” son bloqueadas y este efecto genera dos “p” seguidas lo que se llama “p-p”,
asimismo esta ausencia nos da la pauta visual de irregularidad, por la falta bde un
complejo.

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La sugerencia de “analizar lo que uno ve mientras lo ve” cobra una gran relevancia
en esta arritmia. Nuestro lenguaje mental es más rápido que el verbal para
detectar este hecho.
Entonces: analizo lo que veo mientras lo veo, sigo mentalmente la secuencia del
ECG: p-qrs-t, p-qrs-t, p-(silencio)-p, eso es un diagnostico visual de BAV II°
Lo único que falta hacer es volver a mirar el cursor y determinar si el p-r se alarga
en forma progresiva hasta que falta un qrs (periodos de Wenckebach, ó Mobitz I)
lo que define al BAV II° TIPO I, o los p-r son siempre iguales, BAV II° tipo II
BAV II°
 irregular
 No todas las p generan un qrs
 Existen ondas p seguidas de p (p-p)

Si el p-r se alarga: BAV II° tipo I

Si el p-r es igual: BAV II° tipo II

Los bloqueos cardíacos NO son las únicas causas de bradicardias que existen, de
hecho lo que en la emergencia importa es reconocer el ritmo, ej. Bradicardia
sinusal, y definir como esta el paciente: ESTABLE, INESTABLE ó MUERTO.
En el caso de una bradicardia sintomática (mareos, hipotensión, Adams-Stockes,
perdida del conocimiento, etc.) asumimos que el trastorno circulatorio obedece a
la baja frecuencia, por lo que el OBJETIVO es aumentar la frecuencia cardiaca,
Otrora se recomendaba indicar de inmediato un marcapaso tracutáneo como
indicación de Tipo I (ACLS 2000 2005), y drogas inotrópicas escalonadas
(dopamina, 10 gammas/kilo/minuto ó adrenalina 10 gammas minuto), también se
sugería atropina cuando sabemos que puede funcionar aun antes de los
inotrópicas, como sostén hasta la llegada del MCP. Las normas ACLS de 2010 por
AHA actualmente le dan el mismo peso especifico al MPT y las drogas.

Extrasistoles Supraventriculares
Latido prematuro
Con “p” diferente y prematura
Se acorta el espacio “p-p”

Extrasistoles ventriculares (indiecito)n

Latido prematuro de origen ventricular
Sin “p”
Aberrante
En diferentes direcciones (multifocal)
Que provoca una pausa
Se ve irregular

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 Lo que hay que saber
 Muchas o pocas ó Frecuentes ó aisladas
 De un solo foco unifocal o monomorfa de múltiples focos polifocal o
polimorfa
 En que momento del ciclo cardiaco caen, respetan la “T”?
 Son dos seguidas o mas de dos?

Deben tratarse cuando son frecuentes: esto es más de seis por minuto, recuerde la
forma de contar.
Si ve dos seguidas se llama DUPLA, y se tratan si son frecuentes (mas de seis)
Si ve tres seguidas no se llama TRIPLETA sino: corrida de TV y se interpreta y se
trata como cualquier TV.
Debemos ver en que momento del ciclo eléctrico cae, si respeta o no la onda “T”
porque si cae sobre la parte descendente de la onda “T” pude provocar arritmias
graves, es lo que se llama R/T (explicar lo del periodo de supernormalidad relativo)

Revision del sitema cardio-nector

El sistema de conducción cardíaca es una red de tejido especializado en el corazón,

cuya función es generar impulsos eléctricos y transmitirlos a través del corazón,
produciendo la contracción del miocardio y creando un pulso.

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 El marcapasos natural del corazón es el nódulo sino-auricular (SA) ubicado en
la aurícula derecha. Normalmente inicia un impulso eléctrico 60 a 100 veces
por minuto, este impulso se extiende a través de la aurícula por medio de los
pasajes inter-auriculares, despolarizando las fibras del músculo auricular. Esta
actividad eléctrica se ve como la onda-P en un electrocardiograma (ECG).
Durante la despolarización auricular, las fibras del músculo auricular se
contraen, impulsando la sangre hacia los ventrículos.

Desde la aurícula, el impulso viaja hacia el nódulo Auriculo-ventricular (AV) en donde

se desacelera la conducción (retardo fisiológico) para darle tiempo a la sangre a fluir
desde la aurícula hacia los ventrículos. El impulso continúa a través del Haz de His y
sigue hasta el sistema de conducción ventricular. Aquí, el impulso se extiende, bajando
por las ramas derecha e izquierda del haz y finalmente a través de la Red de Purkinje,
ocasionando la despolarización ventricular. Esta despolarización resulta en la
contracción del músculo ventricular que se manifiesta eléctricamente como un QRS lo
cual crea un pulso.
El retardo en la conducción entre la despolarización auricular y ventricular, se ve en el
ECG como el intervalo P-R desde el comienzo de onda p hasta comienzo de QRS y
no debe seer mayor de 200 milisegundos. El complejo QRS representa la
despolarización ventricular.

Después de contraerse, las fibras del músculo no pueden responder a un impulso

eléctrico durante un corto tiempo conocido como el período refractario. Durante este
tiempo las fibras del músculo se repolarizan, lo que se manifiesta como la onda T y
regresan al estado de reposo.

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El período refractario ventricular ocurre durante la primera mitad de la onda-T en el
ECG. Durante este período, conocido también como el período vulnerable, el corazón
está particularmente propenso a la fibrilación ventricular. El período vulnerable dura
aproximadamente 30 milisegundos, si se presenta isquemia miocárdica, el período
vulnerable puede incluir no solamente la elevación de la onda-T, sino que también
puede persistir después del ápice de la onda-T.

El tejido del sistema de conducción y la mayoría de las células miocárdicas poseen la

habilidad de generar un impulso eléctrico; esta propiedad se conoce como
automatismo.
Cada área en el sistema de conducción tiene una frecuencia inherente de automatismo
El nódulo sinusal genera normalmente impulsos a una frecuencia de 60 a 100 veces
por minuto, el nódulo AV, de 40 a 70, y el sistema de conducción ventricular, de 20
a 40, cuanto más abajo esté el sistema de conducción, tanto más lenta es la frecuencia
inherente. Si el nódulo SA no genera un impulso, el automatismo sirve como
mecanismo de refuerzo para mantener la frecuencia cardíaca.
De este modo, el corazón tiene muchos marcapasos potenciales que pueden funcionar
como sistema de refuerzo del nódulo SA.
Sin embargo, algunas veces estos marcapasos "ectópicos" transmiten descargas
prematuras y producen una contracción prematura (extrasístole) aún cuando el nódulo
SA esté funcionando correctamente. Todos hemos experimentado ocasionalmente
algunos de estos latidos adicionales del corazón. Dependiendo de su origen, son
conocidos como contracciones prematuras (extrasístoles) auriculares, nodulares, o
ventriculares.

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En un corazón normal, un impulso ectópico que interrumpe el ciclo cardíaco durante el
período vulnerable (el momento de la repolarización ventricular en la elevación de la
onda-T), es generalmente bien tolerado y el nódulo sinusal recobra el control. Sin
embargo, en un corazón enfermo, un impulso ectópico puede algunas veces, aunque
no siempre, provocar fibrilación ventricular. La recuperación de las células del músculo
ventricular no es uniforme ni homogénea durante la fase de repolarización; esto puede
fragmentar la respuesta del ventrículo en general, lo cual puede resultar en fibrilación
ventricular (FV) o caos eléctrico. Puesto que el ventrículo está eléctricamente
desorganizado en su respuesta, está también desorganizado mecánicamente y, por lo
tanto, no hay pulso. Muchos han descrito el corazón fibrilante como parecido a una
"bolsa de gusanos". La fibrilación Ventricular no se corrige "a sí misma", sino que
persiste y ocasiona la muerte si la desfibrilación no se lleva a cabo rápidamente.
Algunos pacientes están especialmente expuestos a la fibrilación ventricular. Pacientes
con infarto agudo del miocardio (ataque cardíaco), corren el riesgo de fibrilación
ventricular, especialmente durante las primeras 48 horas y más que nada en las
primeras cuatro horas de iniciado el SCA, y continúan en peligro aún después que
salen del hospital. Las series de ECG y los estudios enzimáticos demuestran que los
pacientes que sobreviven a los paros cardíacos y quienes no muestran evidencia de
infarto del miocardio, están también en peligro de fibrilación ventricular. La causa no
se comprende totalmente, pero un factor común en la mayoría de estos pacientes es la
alta frecuencia de arritmias ventriculares.

FIBRILACION VENTRICULAR
ASISTOLE
AESP
 BRADICARDIAS IMÁGENES
ESV IMAGENES

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