DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS

SEGURO DE VIDA GRUPO

Póliza N°6182010100015

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO POR EL CUAL, YO __Bacilia_Anastacia Romero Caldas_ CON DNI/CEX
__08487224______DOMICILIO: Mz K, Lte 23- Asociacion Villa Salud- Urb. Ingenieria DISTRITO ___SMP_____
TELÉFONO _______4816603____

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO LOS BENEFICIARIOS PARA EL COBRO DEL
MONTO CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA GRUPAL INSTITUCIONAL SON LAS SIGUIENTES PERSONAS:

BENEFICIARIO (S)
F. Género
DNI Nombres y Apellidos Parent.   Domicilio
Nac.
F M %
 16-
Mz. K, Lt 16, Villa salud- Urb
 Frank Gonzalo Rojas 07-
Ingenieria 
47121207 Ayala 1992  hijo    x  100
               
               
               
               
               
               
               
               
               

ME AFIRMO Y RATIFICO EN LO EXPRESADO, EN SEÑAL DE LO CUAL FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTOS EN LA

CIUDAD DE ___Lima___, A LOS __25__ DÍÁS DEL MES _mayo___ DEL AÑO __2020______.

HUELLA DIGITAL

FIRMA __ _______________
Nota: Una vez suscrita, esta declaración jurada debe ser entregada a la entidad empleadora, la cual se encargará
de su custodia. Ante la ocurrencia de un siniestro, la entidad empleadora deberá entregar este documento en
original directamente a la compañía de seguros.