Está en la página 1de 2

NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________________________________________ EDAD: ______

0
1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS TOTAL
PUNTOS
4 ó mas
1 vez al mes 2 ó 4 veces al 2 ó 3 veces a la
1 ¿Qué tan seguido toma Ud. alguna bebida alcohólica? Nunca veces a la
o menos mes semana
semana
2 ¿Cuántos tragos suele tomar Ud. en un día típico de consumo de alcohol? Entre 0-2 Entre 3-4 Entre 5-6 Entre 7-9 10 ó más
Menos de Todos o
3 ¿Qué tan seguido toma Ud. 6 ó más tragos en una sola ocasión? Nunca una vez al Mensualmente Semanalmente casi todos
mes los días
Menos de Todos o
¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, Ud. no pudo parar de
4 Nunca una vez al Mensualmente Semanalmente casi todos
beber una vez que había empezado?
mes los días
Menos de Todos o
¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, su consumo de
5 Nunca una vez al Mensualmente Semanalmente casi todos
alcohol alteró el desempeño de sus actividades normales?
mes los días
Menos de Todos o
¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, Ud. necesito beber en
6 Nunca una vez al Mensualmente Semanalmente casi todos
la mañana para recuperarse de haber bebido mucho el día anterior?
mes los días
Menos de Todos o
¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, Ud. tuvo
7 Nunca una vez al Mensualmente Semanalmente casi todos
remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?
mes los días
Menos de Todos o
¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, Ud. no fue capaz de
8 Nunca una vez al Mensualmente Semanalmente casi todos
recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?
mes los días
¿Usted o alguna otra persona ha resultado físicamente herido debido a que Si, pero no en el Si, en el
9 No - -
Ud. había bebido alcohol? último año último año
¿Algún familiar, amigo, medico u otro profesional de la salud ha mostrado
Si, pero no en el Si, en el
10 preocupación por la forma en que Us. Consume bebidas alcohólicas o le ha No - -
último año último año
sugerido que deje de beber?
TOTAL PUNTAJE

FIRMA Y D.N.I. DEL TRABAJADOR

También podría gustarte