FORMULARIO PRE-PARTICIPATIVO

NOMBRES: ______________________________
APELLIDOS: _____________________________
DOCUMENTO: ___________________________
CELULAR: _______________________________
EPS/IPS: ________________________________
DEPORTE: _______________________________

1. ¿Tiene una prescripción médica que le impida realizar actividad física?

cual: __________________________________

2. En los últimos 15 días ha tenido o manifestado síntomas de gripa

a. Si
b. No

3. Está de acuerdo y acepta los protocolos de bioseguridad

a. Si
b. No

4. Anexe un contacto de una persona a la cual se pueda llamar en caso de

alguna eventualidad________________________________.

5. Acepta las condiciones planteadas y es consciente de que estas son

propuestas para la seguridad suya y de la comunidad
a. Si
b. No

FIRMA: ________________________________________________
DOCUMENTO: ______________________________________________