CARDIOLOGÍA

Cardiopatía isquémica estable II

Dr. Juan Ruiz García

Tema 11. Cardiopatía isquémica estable II

ÍNDICE

1 Exploración física y anamnesis.............................................................................3

2 Estratificación de riesgo.........................................................................................4

3 Tratamiento.....................................................................................................................5

4 Revascularización......................................................................................................5

5 Angina microvascular...............................................................................................5

6 Angina vasoespástica (angina de Prinzmetal)..................................................5

CARDIOLOGÍA
© Editorial Médica Panamericana/Universidad Francisco de Vitoria Madrid. (ISBN 978-84-9110-219-9)
2
Tema 11. Cardiopatía isquémica estable II

1 EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANAMNESIS

Aunque el examen físico en un paciente con sospecha de angina de pecho es importante (se pueden encontrar soplos,
crepitantes, etcétera), conviene destacar que no hay ningún signo específico de la angina de pecho y que la exploración
física podría ser totalmente normal.
Inicialmente se recomienda la realización de una serie de pruebas básicas como determinaciones: analíticas de sangre
con hemograma y bioquímica general para identificar posibles causas (hemoglobina, función tiroidea) o conocer
factores de riesgo o pronósticos (glucemia, perfil lipídico, función renal, etcétera); un electrocardiograma en reposo,
que puede ser normal; un ecocardiograma en reposo, también puede ser normal, pero, al igual que en el caso de
ECG, puede mostrar datos que aumenten la probabilidad de enfermedad coronaria, alteraciones de la contractilidad
segmentaria, o aportar diagnósticos alternativos que puedan justificar la angina (estenosis aórtica); y, en algunos
casos, una radiografía de tórax.
La realización de pruebas complementarias más específicas se fundamenta en la probabilidad estimada pretest de
enfermedad coronaria (enfoque bayesiano), sobre todo basada en la edad, el sexo y las características clínicas del
dolor torácico. Puesto que las pruebas diagnósticas no invasivas tienen una sensibilidad y una especificidad del 85%,
el 15% de todos los resultados son falsos. Por ello, en aquellos pacientes con baja probabilidad (<15%) pretest de
enfermedad coronaria (por ejemplo, una mujer menor de 30 años que refiere un dolor no torácico no anginoso) se
asume que no tiene enfermedad coronaria obstructiva y se recomienda buscar otras causas de dolor torácico. Por el
contrario, en aquellos pacientes con alta probabilidad (>85%) (por ejemplo, un varón mayor de 80 años que refiere
una angina típica) se asume como establecido el diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva, puesto que la
realización de pruebas adicionales no mejora la precisión del diagnóstico. Es en los pacientes con una probabilidad
pretest intermedia (15-85%) en los que están indicadas las pruebas diagnósticas (Tabla 4).

Tabla 4. Pruebas de estrés para el diagnóstico de isquemia.

Test Sensibilidad (%) Especificidad (%) Consideraciones
Estrés físico (preferible)
Ergometría 45-50 85-90 Test inicial de elección
Alta disponibilidad. Bajo coste. Fácil de
realizar.
No es útil si hay alteraciones basales
de la repolarización.
Ecocardiograma 80-85 80-88 Alta disponibilidad. Bajo coste.
Poco útil si hay mala ventana ecocar-
diográfica.
SPECT 73-92 63-87 Implica radiación.
Estrés farmacológico
Ecocardiograma con 79-83 82-95 Útil si el paciente no puede realizar
dobutamina o dipiridamol ejercicio físico.
Poco útil si hay mala ventana ecocar-
diográfica.
Riesgo de arritmias (dobutamina), blo-
queo AV o broncoespasmo (dipirida-
mol).
RM con dobutamina o 67-94 61-85 Menor disponibilidad.
adenosina Útil si hay mala ventana ecocardiográ-
fica.
Limitado si el paciente sufre claustrofo-
bia o tiene implantes ferromagnéticos.
Riesgo de arritmias (dobutamina), blo-
queo AV o broncoespasmo (adenosi-
na).
SPECT con dipiridamol 90-91 75-84 Implica radiación.
Riesgo de bloqueo AV o broncoespas-
mo (dipiridamol).

CARDIOLOGÍA
© Editorial Médica Panamericana/Universidad Francisco de Vitoria Madrid. (ISBN 978-84-9110-219-9)
3
Tema 11. Cardiopatía isquémica estable II

Siempre que se pueda, el estrés físico (ejercicio) es preferible al farmacológico, pues se trata de una situación más
fisiológica que proporciona datos fisiológicos adicionales (tiempo de ejercicio, respuesta de la tensión arterial y de la
frecuencia cardíaca, etcétera). Igualmente, son preferibles a igual rentabilidad aquellas pruebas que no supongan una
exposición radiológica al paciente.
Durante la ergometría, la alteración electrocardiográfica más útil para el diagnóstico es una depresión horizontal o
descendente del segmento ST ≥ 1mm.
En las pruebas que valoran la contractilidad basalmente y durante el estrés (ecocardiograma y resonancia magnética)
se pueden encontrar las siguientes respuestas: (Tabla 5)
Las pruebas que valoran la perfusión basal y durante el estrés (SPECT y RM de perfusión) pueden dar las siguientes
respuestas: (Tabla 6)
Como contraindicaciones generales a todas estas pruebas de estrés físico o farmacológico se encuentran: el infarto
agudo de miocardio en las 48 horas previas, las arritmias cardíacas no controladas, la estenosis aórtica severa
sintomática, la insuficiencia cardíaca no controlada, la miocarditis o la pericarditis aguda, la disección de aorta y el
tromboembolismo pulmonar.
Además de estas pruebas para detectar la isquemia, hoy en día se dispone de una técnica no invasiva que permite evaluar
la anatomía coronaria: el TAC coronario. En primer lugar, se realiza una determinación de la presencia y la cantidad
de calcio coronario, el cual es un marcador directamente relacionado con la cantidad de enfermedad aterosclerótica y,
en segundo lugar, si la cantidad de calcio es pequeña (score <400) se realiza una inyección intravenosa de contraste
yodado que permite valorar la presencia de estenosis luminales en las coronarias (coronariografía no invasiva). Su gran
ventaja es su elevado valor predictivo negativo (entorno al 99%), pero, por el contrario, supone una dosis de radiación
para el paciente y además la presencia de calcio afecta negativamente a su precisión (tiende a sobreestimar la lesión).

Tabla 5.
Contractilidad basal Contractilidad estrés Diagnóstico
Normoquinesia Normoquinesia Normal
Normoquinesia Hipo o aquinesia Isquemia
Aquinesia Aquinesia Necrosis

Tabla 6.
Perfusión basal Perfusión estrés Diagnóstico
Normal Igual que en reposo Normal
Normal Peor que en reposo Isquemia
Nula Igual que en reposo Necrosis

2 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
En función del resultado de las pruebas complementarias realizadas, los pacientes se pueden clasificar según su riesgo
de muerte en tres grupos de bajo, medio y alto riesgo.
En el grupo de alto riesgo (riesgo de mortalidad ≥ 3%/año) debe realizarse una coronariografía invasiva junto al
tratamiento médico óptimo, y considerar la revascularización. En el grupo de bajo riesgo (riesgo de mortalidad <1%/
año) se debe iniciar el tratamiento médico, optimizándolo hasta minimizar la isquemia.
¬¬ Alto riesgo:
●● ECG de esfuerzo con descenso > 2mm a baja carga o persistente en la recuperación, elevación del ST inducida
por el ejercicio, o taquicardia o fibrilación ventricular inducidas por el ejercicio.
●● Área de isquemia > 10% (>2/16 segmentos con defectos de perfusión o ≥ 3/17 segmentos con disfunción inducida
con ejercicio o estrés farmacológico).
●● Enfermedad coronaria de tres vasos con estenosis proximales, estenosis del tronco coronario izquierdo.

CARDIOLOGÍA
© Editorial Médica Panamericana/Universidad Francisco de Vitoria Madrid. (ISBN 978-84-9110-219-9)
4
Tema 11. Cardiopatía isquémica estable II

3 TRATAMIENTO
El tratamiento de la cardiopatía isquémica tiene dos objetivos: el control de los síntomas y la mejoría del pronóstico.
Como norma general, el planteamiento inicial para la mayoría de los pacientes debe ser la modificación del estilo
de vida, el control de los factores de riesgo cardiovascular, la educación del paciente, el tratamiento médico óptimo,
realizando una coronariografía y una revascularización eventual (percutánea o quirúrgica) a aquellos pacientes con
síntomas persistentes o datos de isquemia extensa en test no invasivos.
¬¬ Fármacos para prevenir eventos: ácido acetilsalicílico a dosis bajas y estatina a todos los pacientes.
¬¬ Fármacos para controlar los síntomas: de primera línea, betabloqueantes o antagonistas del calcio. De segunda
línea (añadidos a los de primera si es preciso o como alternativa a ellos si hay comorbilidades o contraindicaciones):
nitratos, ivabradina, ranolazina.

4 REVASCULARIZACIÓN
Las indicaciones de revascularización para mejorar el pronóstico son: la enfermedad severa del tronco común de la
coronaria izquierda (>50%), la enfermedad significativa (>50%) de la descendente anterior proximal, la enfermedad
significativa de dos o tres vasos con disfunción ventricular izquierda asociada (FEVI inferior al 40%), la isquemia
inducible en un amplio territorio miocárdico (mayor del 10% del ventrículo izquierdo) y la enfermedad significativa
aislada cuando exista enfermedad de un único vaso permeable.
La indicación de revascularización para mejorar los síntomas comprende cualquier estenosis coronaria superior al 50%
en presencia de angina limitante o equivalente anginosos refractario a tratamiento médico.
La elección del mejor método de revascularización (percutáneo o quirúrgico) depende del riesgo quirúrgico del paciente,
la extensión de la enfermedad coronaria y la disposición anatómica de las lesiones. Se recomienda una estrategia de
revascularización basada en el consenso del equipo cardiológico (Heart Team) para pacientes con enfermedad de
tronco coronario izquierdo no protegida, enfermedad de dos o tres vasos, diabetes mellitus o comorbilidades.

5 ANGINA MICROVASCULAR
Puede establecerse este diagnóstico en el paciente con angina inducida por el ejercicio que no presenta lesiones
coronarias obstructivas en la coronariografía a pesar de tener signos objetivos de isquemia inducida por el ejercicio (por
ejemplo, depresión del segmento ST en el ECG de esfuerzo).
En todos los pacientes debe lograrse un control óptimo de los factores de riesgo cardiovascular. Se recomienda
que todos los pacientes reciban tratamiento de prevención secundaria, incluidos ácido acetilsalicílico y estatinas.
Los betabloqueantes están recomendados como tratamiento sintomático de primera línea. Se recomienda el uso de
antagonistas del calcio si los betabloqueantes no logran el adecuado control de los síntomas o no se toleran.

6 ANGINA VASOESPÁSTICA (ANGINA DE PRINZMETAL)

Los pacientes con angina vasoespástica tienen dolor anginoso con localización típica, que ocurre en reposo, pero
no durante el ejercicio. El dolor suele producirse típicamente por la noche o a primeras horas de la mañana. Los
nitratos alivian el dolor en unos minutos. Durante el vasoespasmo el ECG muestra característicamente la elevación del
segmento ST. En la coronariografía realizada durante el episodio de angor, estos pacientes muestran un espasmo focal
que ocluye la luz del vaso epicárdico y que justifica la alteración ECG.
En todos los pacientes se debe optimizar el control de los factores de riesgo cardiovascular. Fundamental el abandono
del tabaco. Descartar que la causa sea el consumo de drogas como la cocaína o las anfetaminas. El tratamiento crónico
preventivo se basa en el uso de calcio antagonistas. Pueden añadirse al tratamiento, si es preciso, nitratos de acción
prolongada. Debe evitarse el uso de betabloqueantes, ya que pueden favorecer que se produzca el espasmo.

CARDIOLOGÍA
© Editorial Médica Panamericana/Universidad Francisco de Vitoria Madrid. (ISBN 978-84-9110-219-9)
5