FICHA DE MATRICULA NÚMERO: ___________________

DÍA: ________ MES: ___________ AÑO: ___________

Nombre y apellido del usuario:

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Tipo de documento de identificación: ______________ numero: _____________

Nombres y apellidos del padre: _______________________________________

Tipo de documento de identificación: ______________ numero: _____________

Nombres y apellidos de la madre: ______________________________________

Tipo de documento de identificación: ______________ numero: _____________

Dirección: ________________________________________________________

Teléfono: ________________________________________________________

Carnet del SISBEN Nº: _____________________________ Estrato: __________

Entidad de salud pertenece: _______________ contributivo: __________

subsidiado: ____________

¿Pertenece a Red Unidos? Sí ______ No ______

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Firma del acudiente o cuidador