AUTOREPORTE ESTADO DE SALUD

PREVENCIÓN COVID – 19

Este autoreporte de su estado de salud, hace parte del plan de contingencias y medidas de
prevención adoptadas por Salgado, Meléndez y Asociados, orientadas a contener la
propagación de la pandemia del COVID-19 y a preservar el estado de salud de nuestros
trabajadores.

Diligencie este cuestionario de forma honesta y entréguelo totalmente diligenciado antes de su

ingreso a cualquier sitio de trabajo de SMA o del cliente.

Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.

FECHA: ___ / ___ /____

NOMBRES:
APELLIDOS:
CC:
CARGO:
EDAD
PROYECTO:

Marque con (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco

SI NO
1. ¿En los últimos catorce (14) días ha estado en algún país con casos
confirmados de COVID-19 diferente a Colombia?
2. ¿Estuvo en contacto con alguien que haya viajado en los últimos catorce
(14) días a algún país con casos confirmados?
3. ¿Ha estado en contacto con algún caso confirmado de COVID-19 en los
últimos (14) días?
4. ¿Ha estado en contacto con algún caso considerado probable de COVID-
19 en los últimos (14) días?

5. ¿En los últimos (14) días ha presentado alguno de los siguientes síntomas? SI NO
Fiebre igual o mayor a 38° C
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
6. ¿Hoy presenta alguno de los siguientes síntomas respiratorios? SI NO
Fiebre
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
Congestión nasal
Dolor de garganta

Yo, NOMBRES Y APELLIDOS, identificado con la Cédula de Ciudadanía Nro.

NÚMERO DE DOCUMENTO, conocedor de la emergencia sanitaria y de la actual
alerta por la propagación del COVID-19, declaro que las respuestas anteriores son verdaderas
y confiables y soy consciente del compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información
incompleta sobre mi estado de salud actual.

Firma: _______________________________