Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 1

Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del

comportamiento

BLOQUE IV: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA

ATENCIÓN Y DEL COMPORTAMIENTO.

ISABEL ORJALES VILLAR

Ante la inexistencia de marcadores biológicos que puedan servir de criterios

diagnósticos claros para discriminar fiablemente entre niños con TDAH, niños sin TDAH
y niños que padecen otro tipo de trastorno, el diagnóstico del TDAH se basa en:

(a) La presencia de la sintomatología básica del trastorno (síntomas de

hiperactividad e impulsividad y/o de déficit de atención) con una intensidad
significativa y superior a la esperada para la edad cronológica, la edad mental y la
educación recibida por el sujeto hasta el momento.

(b) La cronicidad de dicha sintomatología independientemente de que el grado de

desadaptación sea mayor o menor en cada momento de la vida del paciente ya
sea por influencia de la edad, la eficacia de las medidas de intervención, las
características del entorno social en el que se desarrollo y/o la exigencia del
entorno (no es lo mismo estar cursando Educación Infantil que en Educación
Secundaria).

(c) El grado de desadaptación que produce dicha sintomatología en todos los

ámbitos de la vida del sujeto (personal, social, académico-laboral) y valorada en
el momento actual, en el pasado y con qué proyección se estima respecto al
futuro.

(d) Descartando que dicha sintomatología pueda deberse, como única causa, a la
influencia del entorno. Por ejemplo, se descartarían como TDAH a aquellos
sujetos que padecieran puntualmente síntomas de desatención, hiperactividad
o impulsividad que pudieran explicarse mejor y únicamente por el estrés
debido a: acoso escolar o laboral, divorcio, muertes, accidentes traumáticos,
etc.
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 2
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

(e) La realización de un diagnóstico diferencial adecuado que nos permita afirmar

que dicha sintomatología no puede explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno específico.

¿PARA QUÉ QUEREMOS ¿PRESCRIBIR

DIAGNOSTICAR? UNA
MEDICACIÓN?

Frenar la expresión sintomatológica del TDAH (medicación +

educación)
Desarrollo de estrategias de compensación de los síntomas (prevenir,
identificar errores, subsanar)
Buen conocimiento y aceptación de sí mismo como persona y como
persona que tiene TDAH
Desarrollo de otras potencialidades
Rendimiento académico suficiente/satisfactorio
Relaciones familiares seguras, estables y sanas
Relaciones sociales satisfactorias
PREVENIR TRASTORNOS FUTUROS

Al encarar la evaluación para el diagnóstico de las personas con TDAH, no podemos

olvidar que estamos ante un trastorno crónico, para el que no se ha encontrado hasta
el momento una cura médica (la medicación sólo amortigua la intensidad de los
síntomas y favorece la adaptación) y que se ve modulado en su propia evolución y en
el rango de adaptación al que llega la persona, por la estimulación, la educación y la
influencia ambiental. Por lo tanto, la evaluación de las personas con TDAH debe
encaminarse a la obtención de información, lo más específica y pormenorizada
posible, sobre el tipo de trastorno que padece esta persona en concreto, la intensidad
con la que manifiesta los síntomas y su perfil de funcionamiento (comportamental,
cognitivo, de aprendizajes y socioemocional). Todo ello con el fin de determinar qué
medidas de intervención (médicas, psicológicas, pedagógicas y sociales)son más
adecuadas para: (1) disminuir la intensidad de la manifestación de los síntomas del
trastorno (mediante la estimulación y el entrenamiento), (2) reducir (mediante la
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 3
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

intervención farmacológica, el desarrollo de habilidades y estrategias de

compensación) el impacto negativo potencial que dicha sintomatología tiene evitando
complicaciones secundarias, (3) procurar el buen conocimiento y aceptación de uno
mismo (primer como persona, después, como persona que tiene TDAH), (4) identificar
y desarrollar otras potencialidades, (5) conseguir un rendimiento académico y laboral
suficiente y satisfactorio y (6) el desarrollo de habilidades para un mejor ajuste familiar
y social.

Bajo esta perspectiva el diagnóstico del TDAH es un diagnóstico que, en el caso

de los niños supone un proceso que puede tardar años en concluirse, en el que debe
participar un equipo multidisciplinar que estudie a fondo a la persona objeto de
evaluación (determinando su perfil comportamental, cognitivo y socioemocional), su
familia y entorno social, los antecedentes familiares, la evolución de la sintomatología,
la influencia de factores estresantes que puedan ser causa o empeoramiento del
cuadro que presenta y el grado y tipo de desadaptación que ha producido, produce o
producirá a lo largo de su vida.

La evaluación diagnóstica en un trastorno complejo como es éste, no puede

circunscribirse a un único ámbito de estudio, debe ser realizado por un equipo
multidisciplinar siendo imprescindible, por lo menos, una valoración médica y otra
psicoeducativa y debe centrarse en:

• Un diagnóstico diferencial que permitirá determinar, en cada momento y si es

posible hacerlo con fiabilidad, la existencia de un trastorno específico (en este
caso el TDAH), descartar que la sintomatología pueda justificarse más claramente
por la presencia de otro trastorno, o determinar la existencia de comorbilidades.

• Un diagnóstico de posición o línea base que nos permitirá trazar un perfil

comportamental, cognitivo, emocional, social y académico del sujeto ya
diagnosticado con TDAH. Dicho perfil debería ser determinante para el diseño de
programas de intervención personalizados.
Realizar un diagnóstico diferencial puede permitir a un médico diseñar el
tratamiento farmacológico de apoyo más adecuado. Para el diseño del programa de
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 4
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

intervención cognitivo-comportamental específico para cada niño y el programa de

entrenamiento idóneo para sus padres y profesores, es necesario completar el
diagnóstico diferencial con un diagnóstico de posición. De él dependerá, sin lugar a
dudas, la eficacia de la intervención.

EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial requiere por una parte determinar la presencia de

una sintomatología que pudiera correponder a un posible TDAH y descartar que la
presencia de dicha sintomatología se pueda explicar mejor por la presencia de otro
trastorno específico, por ejemplo: un trastorno genético, alteraciones hormonales,
parasitarias, Trastorno Generalizado del Desarrollo, Retraso Intelectual, trastornos del
estado de ánimo, etc.

Utilización de los criterios del DSM-IV para el TDAH

Para el diagnóstico diferencial es necesario realizar un estudio a fondo del

comportamiento del niño en casa y en el colegio, bucear en su historia clínica, en los
antecedentes familiares y completar la exploración con las pruebas neurológicas,
cognitivas, de aprendizajes y emocionales que los profesionales correspondientes
crean necesarias para descartar que los síntomas puedan explicarse mejor por la
presencia de otro tipo de trastorno y para valorar el perfil de funcionamiento
específico de cada sujeto.

Sin embargo, la utilización de los criterios de DSM-IV en el caso del TDAH no está
exenta de problemas. A continuación revisaremos uno a uno dichos criterios para su
aplicación en el ámbito clínico.

En primer lugar debemos tener en cuenta que, a pesar de que se actualizan con
frecuencia, los criterios para el TDAH que se utilizan hoy en día están pensados
principalmente para la valoración de niños desde los 6 años hasta la adolescencia. No
existe una adaptación de los criterios para niños en edad preescolar o para jóvenes y
adultos pero se están realizando muchos estudios al respecto. En educación infantil,
por ejemplo, investigaciones recientes (Murphy y Barkley, 1996), apuntan a la
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 5
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

aplicación de los criterios pero con una corrección menos exigente (tomando como
significativos 4 de falta de atención y 4 de hiperactividad/impulsividad, en lugar de 6
de cada)

Por otra parte, la aplicación misma de los criterios que se plantean en el DSM-IV
también presenta serias dudas que resumimos en el cuadro 8.

Cuadro 8: análisis de los criterios del DSM-IV para el TDAH: problemas para la aplicación clínica.

CRITERIOS DEL TDAH (DSM-IVTR) OBSERVACIONES

A.Valorar (1) y (2)
(1) 6 o más de los 9 síntomas de
DESATENCIÓN han persistido por lo
menos durante 6 meses con
intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relación con el nivel
de desarrollo.
(2) 6 o más de los 9 síntomas de
DESATENCIÓN han persistido por lo
menos durante 6 meses con
intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relación con el nivel
de desarrollo.
B. Algunos síntomas de
hiperactividad/impulsividad o significativa en la etapa de educación infantil debido a que: su
desatención causaban alteraciones o
estaban presentes antes de los 7 años.
• La intensidad depende del nivel de tolerancia del adulto
• También del nivel de exigencia del colegio, del tipo de enseñanza y
del curso académico.
• Normalmente no existe acuerdo entre padres y profesores, no
tanto en la cantidad de conductas que se presentan como en la
intensidad con la que se manifiestan.
• En ocasiones el profesor no dispone de información sobre la
conducta del niño que abarque 6 meses. Esperar a que se cumpla el
tiempo sería, en muchos casos, desaconsejable.
• El grado de desadaptación del niño depende del nivel de exigencia
del entorno y de la educación recibida. Los niños más pequeños
pueden mostrar un cuadro más intenso pero tener una
desadaptación escolar menor debido, por ejemplo, a una menor
exigencia académica o a una mayor tolerancia del profesor a
comportamientos hiperactivos, por ejemplo, en niños entre 3 y 5
años.
• No disponemos de estudios evolutivos que podamos utilizar como
punto de corte.
• Muchos niños con TDAH no muestran un nivel de desadaptación
sintomatología es moderada, el profesor tiende a adaptarse y a ser
más comprensivo con los niños en esta etapa, la dinámica del aula
es más participativa, variada y lúdica, la ausencia de aprendizaje por
falta de atención en clase puede ser fácilmente compensada en
casa y el nivel de autocontrol que se exige esta etapa es mucho
menor.

• Cuando se trata de diagnosticar a un niño preadolescente

disponemos de una historia previa que poder valorar pero no es así
cuando tratamos de diagnosticar a un niño de 5 ó 6 años.

• El diagnóstico en la edad adulta supone un problema puesto que la

evaluación retrospectiva de los síntomas de TDAH resulta difícil
cuando los padres han fallecido.

C. Algunas alteraciones provocadas por
los síntomas se presentan en dos o
más ambientes.
Las investigaciones refieren desacuerdo entre padres y profesores,
especialmente si se trata de valorar únicamente la presencia o ausencia
de las conductas. Cuando se pide a los padres y profesores que gradúen
la intensidad de las conductas, por lo general, se observa que padres y
profesores están más de acuerdo de lo que parece. Por lo general, los
padres detectan las mismas conductas que los profesores pero con
menor intensidad (ver cuadro 9 y 10)

La mayor contención comportamental y emocional de algunas familias

favorece que los síntomas sean menos destacados que en el colegio. En
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 6
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

el caso de niños del subtipo TDAH inatento, la sintomatología en casa

puede ser más moderada.

En el caso de los adultos se exigiría una valoración objetiva por parte de

compañeros de trabajo o de la pareja, lo cual no siempre es fácil.

D. Deben existir pruebas claras de
deterioro clínicamente significativo de
la actividad laboral, social o
académica.
Este es uno de los puntos más controvertidos. ¿Qué consideramos
“deterioro clínicamente significativo”? ¿Debemos esperar a que el niño
sea expulsado del colegio, que haya suspendido o repetido curso? El
TDAH es un trastorno en el que la prevención de problemas asociados al
TDAH (baja tolerancia a la frustración, al esfuerzo, desfase académico,
baja autoestima, trastornos de conducta, entre otros) es
extremadamente importante. Por este motivo aconsejamos interpretar
este apartado como “potencialmente desadaptativo” y valorarlo en
función de la exigencia del entorno del niño en el momento de la
evaluación.

E. Los síntomas no aparecen La evaluación conjunta de un equipo multidisciplinar es fundamental.

exclusivamente en el transcurso de un
T. Generalizado del Desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno
psicótico y no se explican mejor por
otro trastorno mental (ej., Trastorno
del Estado de Animo, T de Ansiedad, T.
Disociativo o T. de la Personalidad).
Ante la presencia de otro trastorno debemos valorar: (1) si la
sintomatología que presenta el sujeto se puede explicar únicamente por
la presencia de otro trastorno psicopatológico y no por el TDAH; (2)Si
existe otro trastorno que no puede justificar por sí solo la presencia de
dicha sintomatología (en ese caso consideraríamos los dos trastornos
como comórbidos) y (3)Si la sintomatología puede ser secundaria a las
dificultades de vivir con TDAH.

Para ayudarnos a valorar más adecuadamente el apartado A, (la intensidad de la

sintomatología hiperactiva, impulsiva y desatenta) elaboraremos un cuestionario con
las conductas del DSM-IV y una escala de 0 a 3, tal y como se presenta los cuadros 9 y
10. A modo de ejemplo, analicemos los criterios cumplimentados por padres y
profesores para este niño de 7 años 10 meses que cursa 2º de primaria en un colegio
público.
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 7
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

CUADRO 9: Cuestionario de conducta para la valoración del TDAH basado en los criterios del
DSM-IV TR (APA, 2002) cumplimentado por los padres. Los primeros 9 síntomas se refieren al
déficit de atención, los 6 síntomas siguientes se refieren a la hiperactividad motriz y los 3
últimos a la conducta impulsiva. Se contarán aquellas conductas que hayan sido valoradas como
“frecuentes” o “muy frecuentes”.

NIÑO/A: Alberto J.P. EDAD: 7 años 10 meses

COMPORTAMIENTO ACTUAL: Señale la frecuencia con que aparecen las siguientes conductas.
Nunca Algunas Frecuen- Muy
PADRES veces temente frecuente
-mente
0 1 2 3
A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre
en errores por descuido en las tareas escolares
X
A menudo tiene dificultades para mantener la atención en
tareas o en los juegos
X
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
X
A menudo no sigue instrucciones o no finaliza las tareas
escolares, encargos u obligaciones (pero no por rebeldía a
X
hacerlo o por incapacidad para comprender las instrucciones)
A menudo tiene dificultades para organizarse en tareas o
actividades
X 4
A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (tareas escolares o de
X
casa).
A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades
(ej.: juguetes, ejercicios escolares, lápices, sudaderas, libros o
X
herramientas).
A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
X
A menudo es descuidado en las actividades diarias.
X
A menudo mueve en exceso manos y pies, o se remueve en el
asiento.
X
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras
situaciones en las que se espera que permanezca sentado
X
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es
X 3
inapropiado hacerlo (en los adolescentes o adultos puede
limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio.
X
A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un 6
motor.
X
A menudo habla en exceso
X
A menudo se precipita y responde antes, incluso, de haber sido
completadas las preguntas
X
A menudo tiene dificultades para guardar turno
X 3
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de
otros (ej.: se entromete en conversaciones o juegos)
X
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 8
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

CUADRO 10: Cuestionario de conducta para la valoración del TDAH basado en los criterios
del DSM-IV TR (APA, 2002) cumplimentado por los profesores. Los primeros 9 síntomas se
refieren al déficit de atención, los 6 síntomas siguientes se refieren a la hiperactividad motriz y
los 3 últimos a la conducta impulsiva. Se contarán aquellas conductas que hayan sido valoradas
como “frecuentes” o “muy frecuentes”.

NIÑO/A: Alberto J.P. EDAD: 7 años 10 meses

COMPORTAMIENTO ACTUAL: Señale la frecuencia con que aparecen las siguientes conductas.
Nunca Algunas Frecuen- Muy
PROFESORES veces temente frecuente
-mente
0 1 2 3
A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre
en errores por descuido en las tareas escolares
X
A menudo tiene dificultades para mantener la atención en
tareas o en los juegos
X
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
X
A menudo no sigue instrucciones o no finaliza las tareas
escolares, encargos u obligaciones (pero no por rebeldía a
X
hacerlo o por incapacidad para comprender las instrucciones)
A menudo tiene dificultades para organizarse en tareas o
actividades
X
A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que
X
requieren un esfuerzo mental sostenido (tareas escolares o de 8
casa).
A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades
(ej.: juguetes, ejercicios escolares, lápices, sudaderas, libros o
X
herramientas).
A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
X
A menudo es descuidado en las actividades diarias.
X
A menudo mueve en exceso manos y pies, o se remueve en el
asiento.
X
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras
situaciones en las que se espera que permanezca sentado
X
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es
X 4
inapropiado hacerlo (en los adolescentes o adultos puede
limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio.
X
A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un 7
motor.
X
A menudo habla en exceso
X
A menudo se precipita y responde antes, incluso, de haber sido
completadas las preguntas
X
A menudo tiene dificultades para guardar turno
X 3
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de
otros (ej.: se entromete en conversaciones o juegos)
X
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 9
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

VALORACIÓN DE LOS PROFESORES VALORACIÓN DE LOS PADRES

Alberto presenta: Alberto presenta:

• 8 síntomas significativos de falta de • 4 síntomas de intensidad significativa de

atención falta de atención
• 7 síntomas significativos de hiperactividad • 6 síntomas significativos de hiperactividad
(4) y de impulsividad (3) (3) y de impulsividad (3)
Valoración: síntomas significativos de déficit de Valoración: síntomas de hiperactividad e
atención y síntomas significativos de impulsividad significativos. No alcanza el criterio
hiperactividad/impulsividad. para el déficit de atención.

De tratarse de un trastorno apunta a un TDAH de De tratarse de un trastorno, apunta hacia un

tipo combinado TDAH de subtipo hiperactivo/ impulsivo

Reflexión: Los padres perciben los mismos síntomas de falta de atención que los profesores pero con
una intensidad menor. Por ejemplo: perciben que sólo “ a veces” (los profesores “frecuentemente”)
tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en juegos, probablemente porque lo observan
más durante juego espontáneo que realizando tareas obligadas. Los niños con TDAH manifiestan
dificultades para regular la atención a demanda del entorno (no tanto en mantener la atención cuando
se encuentran motivados y la fatiga les compensa). Perciben en menor medida que el niño no escucha
cuando se le habla. Probablemente los profesores que se dirigen a él en situación grupal más
frecuentemente, detectan más este problema que los padres que mantienen, normalmente, una
relación de uno a uno.

Las diferencias entre padres y profesores deben analizarse en profundidad. Por

lo general los profesores son mejores evaluadores del TDAH en los niños (Avila de
Encío, 1990) porque tienen la situación ideal para ello: ven al niño en situaciones que
requieren gran atención, mayor autocontrol motriz y mayor organización y,
normalmente disponen de, por lo menos, 24 niños más de la misma edad para
comparar su comportamiento y poder determinar, de este modo, que la intensidad de
las conductas de desatención, hiperactividad e impulsividad resulta superior a la
esperada por su edad.

• Valoraremos si existe coincidencia en el tipo de conductas que se perciben como

alteradas aunque no exista acuerdo en la intensidad.
• Valoraremos el nivel de tolerancia de padres y profesores a las conductas de los
niños.
• Valoraremos el nivel de familiaridad de padres y profesores con el niño. Por
ejemplo: el número de horas y asignaturas que el tutor pasa con el niño, desde
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 10
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

cuando lo tiene como alumno o si los padres realizan los deberes todos los días
con el niño o éste tiene un profesor particular.
• En caso de niños que tienen más de un profesor, nunca pediremos que los
profesores se reúnan y rellenen conjuntamente el cuestionario, además de ser
muy difícil dadas las obligaciones de los profesores, se limarían las diferencias y
no obtendríamos una imagen real del comportamiento del niño con cada uno de
ellos. Es preferible en esos casos, que cada profesor cumplimente de forma
individual un cuestionario.
La obtención de información a través de la historia clínica
La utilización de cuestionarios como el anterior nos permiten determinar la
presencia o ausencia de la sintomatología en el momento actual e incluso la intensidad
con la que se presenta dicha sintomatología. La realización de una buena historia
clínica del niño con TDAH resulta fundamental para determinar: (1) la cronicidad de
dicha sintomatología, (2) descartar que pudiera deberse a estresores vitales o a
situaciones puntuales en la vida del niño, (3) determinar el grado de desadaptación
que presentaba y que presenta actualmente el niño (en el ámbito personal,
académico,comportamental,social o familiar), (4) valorar el impacto positivo o
negativo que está teniendo la influencia ambiental (social y familiar) en la evolución de
los síntomas, (5) recoger información sobre los programas de intervención que hayan
tenido lugar, la percepción de resultados de los padres y los beneficios obtenidos, y (5)
recoger, también, información importante sobre antecedentes familiares.
La historia clínica puede realizarse utilizando cuestionarios específicos pero es
necesario entrevistar a los padres y obtener toda la información necesaria de los
profesores, dedicando tiempo suficiente como para poder recoger matices que
muchas veces sólo resultan de pedir ejemplos específicos sobre situaciones concretas.
Sólo de esta manera, el evaluador puede tener claro si la percepción del
comportamiento del niño por parte de los padres está fundamentada en hechos
objetivos y si la intensidad de la desadaptación que reflejan sugiere la presencia de un
trastorno. A continuación se sugieren algunos temas importantes sobre los que se
debe recoger información:
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 11
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

• Embarazo, parto. Adquisición de los hitos básicos del desarrollo. Identificar

restraso psicomotor, del lenguaje, etc.
• Diferencias en la madurez en los diferentes aspectos del desarrollo (p.ej., buen
desarrollo intelectual con inmadurez en el autocontrol motor y emocional).
Percepción de los padres de ser un niño más difícil de educar que sus
hermanos, de ser más inmaduro, más infantil, con mayor necesidad de
supervisión de los adultos ( por ser más atolondrado, no tener la percepción de
peligro propia de su edad, por considerar que tienen mayor riesgo de sufrir
accidentes, etc.), más desorganizado, con la sensación de tener más
dificultades para automatizar rutinas, etc.
• Presencia de estresores vitales en cada año de su vida (accidentes,
fallecimientos o enfermedades familiares, paro…). Enfermedades,
hospitalizaciones del niño o de familiares, cambios de domicilio, colegio,
cuidadores, profesores, etc. Impacto sobre el niño en la conducta, el ajuste
emocional, las relaciones sociales, el rendimiento académico.
• Momento en el que comienzan a considerar que el comportamiento del niño
no se ajusta a la norma, motivo, ejemplos, medidas que toman, etc.
• Tratamientos recibidos, motivo, centro, profesional y percepción de resultados.
En el caso de tratamiento farmacológico, dosificación, duración del
tratamiento, efectos secundarios, mejoras, etc.
• Adaptación en cada año de la vida (cuidadoras, colegio, cambios, etc.)
• Descripción del niño (aspectos positivos y negativos), de su conducta pasada
(año a año) y presente. Preguntar por anecdotas que refieran problemas de
inhibición, hiperactividad, menor conciencia del peligro, accidentes domésticos,
dificultad para educar, inmadurez, dependencia emocional, impulsividad,
agresividad, problemas de atención…)
• Anécdotas para poder valorar la adecuación de los padres como educadores en
general (también respecto a los otros hijos) y al niño evaluado en particular. Su
percepción ajustada o no del problema,la existencia o no de referentes de
desarrollo (si están familiarizado con el comportamiento normal de un niño de
la misma edad,si tienen posibilidad de comparar el comportamiento de su hijo
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 12
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

con el de otros niños de edades similares, etc. Anécdotas para valorar el grado
de desadaptación que generan la sintomatología descrita por los padres.
• Preguntas sobre cómo describían al niño sus profesores. Análisis año a año del
tipo de profesora, la relación niño-profesora, el sistema de enseñanza
(metodología, bilingüismo, etc.), la adaptación al curso y centro, las dificultades
observadas en relación al grupo, los avances en relación a sí mismo y a los
programas de intervención en los que haya participado, etc.
• Rendimiento académico en relación con los apoyos recibidos en casa y el
colegio. Coste emocional (para el niño y para los padres) del esfuerzo por
alcanzar un rendimiento suficiente (para aprobar) o satisfactorio (ajustado a su
capacidad).
• Evolución en las relaciones sociales: posibilidad de relacionarse con grupos
diversos (dentro y fuera del colegio), grado de integración, cantidad, calidad y
ajuste.
• Participación en actividades extraescolares, tipo de actividades, metodología
utilizada, participación (grupal o individual), tiempo que se ha mantenido en su
práctica (si ha sido expulsado o si se encuentra bien adaptado), comentarios del
profesor, actitud del niño ante las actividades, sobrecarga, etc.
• Características familiares, estilos educativos.Cuidadores y otros apoyos.
Organización. Horario actual. Dificultades.
• Antecedentes familiares: identificar perfiles de TDAH, inatención, fracaso
académico, problemas de control de los impulsos, hiperactividad, problemas
laborales, adicciones al tabaco, alcohol y otras drogras, conductas
predelincuentes, trastornos específicos, etc.

Diagnóstico diferencial con trastornos de conducta y depresión

Existe una gran diferencia entre un niño que da problemas por su

comportamiento y un niño con un trastorno de conducta severo y crónico. En el
Bloque I nos familiarizamos con los criterios para el Trastorno Negativista Desafiante
(TND) y del Trastorno Disocial (TD).
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 13
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

Existe una alta comorbilidad entre el TDAH y el TND. Los niños con TDAH y TND tienen
un pronóstico peor que los niños que sólo presentan TDAH.

Entre los niños con TDAH que manifiestan sintomatología oposicionista y desafiante y
de cara a elaborar un programa de intervención (no como grupos diagnósticos
claramente diferenciados), podríamos distinguir:

• Niños con TDAH y TND que se presenta de forma comórbida desde la primera
infancia.
• Niños con TND secundario a las dificultades de adaptación debidas al TDAH y
al fracaso escolar. Se trata de niños o jóvenes sin historia temprana de TND,
que presentan, desde los últimos dos años, y coincidiendo con la
preadolescencia y con experiencias de fracaso escolar significativo, conductas
oposicionistas y desafiantes. Se trata de chicos con baja tolerancia a la
frustración y al esfuerzo que no presentan todavía sintomatología claramente
depresiva.
• Niños con TDAH con sintomatología oposicionista ligada a desajuste
emocional (baja tolerancia a la frustración, baja autoestima, síntomas de
ansiedad y/o depresión). Los niños con sintomatología depresiva, por ejemplo,
pueden manifestar irritabilidad, problemas de conducta, sentimientos de
desesperanza y muy baja tolerancia a la frustración. Muchos de estos niños son
diagnosticados por su conducta externalizada pero no siempre son valorados
por su conducta internalizada por lo que la sintomatología ansiosa o depresiva
puede pasar desapercibida. En este caso, salvo que la conducta oposicionista
sea muy severa y crónica desde la primera infancia, nos inclinamos a tratar este
grupo de niños como TDAH con problemas de desajuste emocional.
Los niños con TDAH sufren objetivamente un mayor número de experiencias
frustrantes, por sus características cognitivas, en muchas ocasiones viven dichas
experiencias más intensamente que otros niños de su edad. Todo ello unido al
desconcierto educativo de los padres, entre otros factores, pueden favorecer la
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 14
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

aparición de síntomas frecuentes en el Trastorno Negativista Desafiante. El cuadro 12

analiza cada uno de los síntomas del Trastorno Negativista Desafiante y la frecuencia
con la que, en la clínica, se observan en niños con TDAH.

Cuadro 12: Frecuencia con la que los niños con TDAH cumplen los criterios diagnósticos para el
Trastorno Negativista Desafiante

Los síntomas del Trastorno Frecuencia con la que aparecen en niños con TDAH.
Negativista Desafiante (DSM-IV TR)

• A menudo se encoleriza e Frecuente. El niño con TDAH exterioriza más sus emociones y
incurre en pataletas. no es extraño que ante situaciones frustrantes pierda el
control. Si la respuesta educativa del entorno no es correcta,
se pueden fomentar estas actitudes. Además, el niño que tiene
baja autoestima, que siente que su esfuerzo no sirve para
nada, que percibe que no controla su vida puede sentirse
irritable y deprimido.

• A menudo discute con No suele ser frecuente en niños con TDAH que no son
adultos. oposicionistas.

• A menudo desafía No es frecuente una actitud desafiante en niños con TDAH. En

activamente a los adultos o se ocasiones, los adultos tienden a interpretar como
niega a cumplir sus desobediencia la falta de respuesta del niño a sus demandas
demandas. cuando, en muchos casos, se trata de falta de atención o
problemas de memoria de trabajo (no se ha enterado u olvida
lo que tenía que hacer).

• A menudo molesta Muy frecuente en los niños con TDAH. En este caso se une, su
deliberadamente a otras deseo de llamar la atención (son más dependientes
personas. emocionalmente) y la necesidad de una respuesta inmediata.
Es frecuente que el niño con TDAH palmotee el brazo de la
persona que quiere que le escuche, tire de su jersey, le abrace
con demasiada presión o empuje para buscar su atención.

• A menudo acusa a otros de
sus errores o de su mal
comportamiento.
• A menudo es susceptible o
fácilmente molestado por
otros
Muy frecuentemente en niños con TDAH o en cualquier niño
que haya vivido reiteradas experiencias de fracaso. Echar la
culpa a los demás es una forma de defenderse cuando la
percepción de que “todo lo hago mal” es muy intensa.
Por otra parte, los niños se vuelven muy susceptibles cuando
tienen baja autoestima y temen ser la burla de los demás.

• A menudo es colérico y El niño con TDAH puede ser,en ocasiones colérico, pero los
resentido padres coinciden en que nunca son resentidos, rencorosos o
• A menudo es rencoroso y vengativos. Son niños que no suelen guardar rencor porque
vengativo probablemente no retienen las experiencias ni planifican
venganzas. Viven el momento por lo que pasan página muy
rápidamente.
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 15
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

Para valorar la presencia de TND en un niño con TDAH debemos analizar si:

• los padres o profesores describirían el comportamiento del niño como

claramente oposicionista y desafiante.
• la sintomatología (por lo menos 4 síntomas) se presentan desde hace 6 meses.
• se descartar desajuste emocional.
Los niños con sintomatología depresiva es más probable que muestren menos
conductas claramente oposicionistas y que puntúen más claramente en síntomas
como “echar la culpa a los demás”, “ser susceptible”, “molestar a los demás” y
“encolerizarse”. Cuando los cuatro criterios que resultan significativos son los
anteriores conviene hacer una exploración a fondo porque podría tratarse de síntomas
asociados a un desajuste emocional más que de una conducta puramente
oposicionista. Aquellos niños con TDAH que tienen claramente una conducta
oposicionista y cumplen los criterios del Trastorno Negativista Desafiante deben
obtener los dos diagnósticos y su pronóstico es peor que el de niños con un único
diagnostico de TDAH.

Sólo algunos de los niños con TDAH inician comportamientos que acaban
derivando en un diagnostico asociado de Trastorno Disocial. En el Bloque I ya tuvimos
la oportunidad de familiarizarnos con los criterios diagnósticos. El Trastorno Disocial
incluye conductas más severas, que exigen una planificación mayor y que desvelan una
intención más consciente de causar daño. El riesgo de que un niño con TDAH
evolucione negativamente y acabe siendo diagnosticado también de Trastorno Disocial
es elevado, pero nunca debemos afirmar que todos los niños con TDAH acabarán
indefectiblemente asociando alguno de estos trastornos severos del comportamiento.
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 16
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

La comorbilidad del TDAH con depresión ha sido referida por múltiples investigaciones.
Treuting y Hinshaw (2001) compararon dos grupos de niños con TDAH (uno de ellos
con conducta agresiva y otro sin conducta agresiva) con un grupo control y
encontraron los siguientes resultados:

• Los niños con TDAH refirieron en el CDI de forma significativa más síntomas
depresivos que sus compañeros del grupo control sin TDAH aunque la
diferencia era menor entre el grupo de niños con TDAH sin agresividad y éste
grupo control.
• Aunque la mayoría de los niños con TDAH referían niveles subclínicos de
sintomatología depresiva,la variabilidad de la sintomatología fue muy alta y casi
un 25% (comparado con un 5% del grupo control) refería síntomas por encima
del umbral clínico.
• Utilizando el cuestionario Pierre-Harris, los niños del grupo control mostraban
mayor autoestima global y de comportamiento que los TDAH no agresivos
(diferencias casi significativas) y éstos mayor significativamente, que los del
grupo TDAH agresivo. Los TDAH agresivos refería peor autoestima académica
que los no agresivos, menor autoestima social, menor felicidad general y más
sentimientos de ansiedad y disforia que el grupo control.
• Tener o no tener TDAH no se asoció a menor autoestima de atractivo físico.
Realizar un correcto diagnóstico diferencial del TDAH con depresión resulta también
un tema complejo puesto que:

• La sintomatología depresiva puede aparecer como secundaria a las

dificultades de adaptación del sujeto con TDAH
• Puede existir una predisposición mayor de los individuos con TDAH a
manifestar conducta depresiva. Se sabe que en familiares directos de niños
con TDAH, existen más diagnósticos de depresión y ansiedad que en las
familias de niños sin TDAH, antes del nacimiento de los niños.
• No está claro si la sintomatología de TDAH puede ser lo primero que se
identifica en casos que desarrollarán un trastorno bipolar o si lo que sucede
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 17
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

hoy en día es que muchos niños con Trastorno bipolar son mal diagnosticados
como TDAH.
• Puede que el diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo no se esté
realizando de forma adecuada en niños.

Como hemos visto, el diagnóstico del TDAH exige un estudio a fondo del
comportamiento del niño en casa y en el colegio, bucear en su historia clínica, en los
antecedentes familiares y completar la exploración con pruebas neurológicas,
cognitivas, de aprendizajes y emocionales para trazar un perfil de las situación del niño
en el momento actual y para descartar que los síntomas puedan explicarse mejor por
la presencia de otro tipo de problema (Amen, Paldi y Thisted, 1993).

EL DIAGNOSTICO DE POSICIÓN O DETERMINACIÓN DE LA LÍNEA BASE

El diagnóstico diferencial nos permite descartar la presencia de otros trastornos

que explicarían mejor la sintomatología impulsiva, hiperactiva y desatenta observada,
determinar la existencia de un TDAH especificando el subtipo que manifiesta y
descubrir, en los casos en que así sea, la presencia de otros trastornos comórbidos. El
diagnóstico de posición nos permitirá trazar un perfil comportamental, cognitivo,
emocional, social y académico del sujeto ya diagnosticado con TDAH que determinará
el diseño del programa de intervención más adecuado. Se trata, por lo tanto, de
conocer las características específicas de cada individuo concreto con TDAH. Para
realizar este diagnóstico de posición:

• Desde el punto de vista del niño nos interesa conocer, entre otros aspectos:
su perfil cognitivo, especificando sus capacidades más desarrolladas y
aquellas en las que parece mostrar un déficit más importante; el tipo de
estrategias que utiliza en la realización de diferentes tareas y el nivel de
desarrollo metacognitivo; su umbral de tolerancia a la frustración y al
esfuerzo; qué aspectos modulan su motivación; el nivel de autocontrol
motor y de control de sus impulsos; su nivel académico y las dificultades que
presenta en la ejecución de tareas escolares con autonomía; su nivel de
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 18
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

conocimiento del funcionamiento social, el sistema de relaciones dentro y

fuera del colegio y la cantidad y tipo de estrategias que utiliza en sus
relaciones sociales; su situación emocional actual y la eficacia o no de los
programas de intervención en los que participa (incluidos tanto los de corte
psicopedagógico como los farmacológicos).
• Desde el punto de vista de la familia nos interesa conocer: el grado de
conocimiento que tienen los padres sobre el TDAH y las características
específicas de su hijo; su estilo educativo y cómo condiciona su historia
personal en la mayor o menor eficacia con la que se enfrentan a la educación
de su hijo hiperactivo; el nivel de conocimiento y aplicación de técnicas de
control de conducta adecuadas; cuáles son las situaciones de la vida diaria
que resultan más difíciles de abordar y qué estrategias utilizan para
enfrentarse a ellas; el nivel de percepción de control sobre su educación; el
nivel de ansiedad de los padres; los apoyos familiares y recursos sociales con
los que cuentan y la situación emocional que presentan en el momento
actual.
• Desde el punto de vista del colegio, nos interesa conocer: el conocimiento
que en el colegio tienen del TDAH y de las características específicas de este
alumno; si se reconocen la necesidad de realizar adaptaciones metodológicas
específicas y cómo las llevan a cabo; el nivel de coordinación de los
profesores cuando existe más de uno; los problemas específicos de
comportamiento que presenta el niño y el dominio de técnicas de control de
conducta para enfrentarse a ellos; el conocimiento que tienen sobre las
dificultades escolares que pueda presentar y las estrategias de actuación; el
conocimiento y la opinión que tienen sobre los tratamientos farmacológicos
y, los recursos de que dispone el centro para el apoyo de los niños con TDAH,
entre otros.
Para realizar un diagnóstico de posición adecuado es necesaria la participación
de un equipo multidisciplinar en el que cada profesional seleccione las técnicas o
pruebas que necesiten para tener una visión amplia de los aspectos señalados
anteriormente. Respecto al perfil del niño debemos utilizar escalas de conducta para
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 19
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

padres y profesores, observar la conducta durante la exploración y recopilar

situaciones concretas en las que se perciban problemas en casa y en el colegio. En el
libro Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Un manual de Trabajo
clínico, de Barkley, Murphy y Bauermeister (1998) podemos encontrar cuestionarios
que nos permiten recoger información específica y sobre cuestiones más concretas
que afectan a su vida diaria: un Cuestionario sobre situaciones del hogar, un
Cuestionario sobre situaciones escolares, un Inventario de prácticas de crianza, una
Lista de comprobación de situaciones para padres y adolescentes, etc.

Respecto a su perfil cognitivo, podemos comenzar utilizando el WISC-IV y

complementar la exploración con pruebas de atención continua y con aquellas pruebas
que permitan profundizar tanto en los posibles déficits como en aquellas habilidades
más desarrolladas. En cualquier caso, en la valoración del niño con TDAH debemos
contemplar siempre una valoración cuantitativa de cada una de estas pruebas
(puntuaciones típicas o percentiles, número y tipo de respuestas acertadas, tiempo
empleado, etc.) tanto como una valoración cualitativa (actitud ante la prueba,
expectativas de éxito y fracaso, conducta, estrategias utilizadas, verbalizaciones
espontáneas, utilización de autoinstrucciones, eficacia de las estrategias, tipos de
errores cometidos, causa probable de dichos errores, indicadores de fatiga, etc.) . Tan
importante es lo que el niño ha realizado como la valoración de su forma de proceder.

Respecto a su perfil social, interesa tener una valoración de la profesora,

entrevistar al niño para valorar su percepción de las amistades y sus relaciones social y
evaluar todos los aspectos cognitivos relacionados con un buen funcionamiento social
(conocimiento social, tipo y variabilidad de estrategias que tiene para enfrentarse a
situaciones sociales hipotéticas, teoría de la mente, etc.)

El perfil emocional, se puede realizar a partir de la información del

comportamiento del niño en casa y en el colegio, la percepción de la conducta y la
realización de entrevistas con el niño, la aplicación de cuestionarios específicos para
valorar cómo el niño responde cuando se le pregunta conscientemente sobre sus
emociones (de ansiedad, de depresión infantil, autoestima, control de la ira, etc.) y
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 20
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

pruebas proyectivas (dibujos, elaboración de historias, frases incompletas, sesiones de

juego…) que sirvan de termómetro para valorar la información procedente de las
fuentes anteriores.

La utilización de cuestionarios o test específicos proporciona información

complementaria importante pero no suficiente, por sí sola, para el diagnóstico de
TDAH. Ninguna prueba estandarizada por sí sola permite el diagnostico de TDAH. Un
niño con problemas claros para regular su atención puede rendir bien en una prueba
de atención sin que ello descarte, la presencia de un trastorno. Puede ser que el niño
haya realizado la prueba en demasiadas ocasiones y haya habido aprendizaje, puede
estar especialmente motivado y no mostrar fatiga durante la prueba pero si en las
aplicaciones siguientes, puede estar bajo los efectos del tratamiento farmacológico,
puede compensar con mejores estrategias o con otras capacidades (por ejemplo en
pruebas de atención con exigencia perceptivo-espacial), etc. Cualquiera de las pruebas
aplicadas exige la interpretación de los resultados y ésta va más allá del cálculo del
percentil o la puntuación típica correspondiente.

Cada profesional debe seleccionar aquellas pruebas que considere son más adecuadas
para el conocimiento de cada niño en particular, familiarizarse con ellas y recoger
información cuantitativa y cualitativa de su ejecución. A continuación se ofrece una
lista resumida de algunas sugerencias (para más información sobre las pruebas
www.teaediciones.es):

Escalas de conducta en general (BASC de Reynolds y Kamphaus) o de

sintomatología TDAH (EDAH de Farré y Narbona; Escala Escolar de Conners-
Revisada de Conners, etc).

Escalas de evaluación de aptitudes: Escalas de inteligencia de Wechsler :

WISC-R/ WISC-IV. La ventaja de la aplicación del WISC-IV es que proporciona
índices como Velocidad de Procesamiento y Memoria de Trabajo. Se han
eliminado, sin embargo, pruebas con carga perceptivo-espacial que interesan
en algunos casos, por lo que puede ser recomendable completar la exploración
con Historietas, Laberintos y Rompecabezas.
 Isabel Orjales Villar: Trastornos por déficit de atención y del Comportamiento 21
Bloque IV : Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la atención y del
comportamiento

CARAS : Test de percepción de diferencias (Thurstone y Yela)

Test guestáltico visomotor de Bender y Figura completa de Rey.

CPT-II/KCPT: Test de Atención Continua de Conners

CSAT: Test de Atención Sostenida en la Infancia (Servera y Llabrés)

D2: Test de Atención (Brickemkamp y Zillmer)

ENFEN: Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en niños

(Portellano, Martínez-Árias y Zumárraga)

EMIC: Escala Magallanes de Impulsividad (Servera y Llabrés)

Pruebas Psicopedagógicas de Aprendizajes intrumentales (CANALS): lectura,

compresión lectora, cálculo problemas matemáticas.

PROLEC-R: Batería de evaluación de los procesos lectores revisada (Cuestos,

Rodríguez, Ruano y Arribas) y PROLEC-SE: Batería de evaluación de los procesos
lectores en alumnos de tercer ciclo de primaria y secundaria (Ramos y Cuetos)

PROESC: Batería para la evaluación de los procesos de escritura (Cuetos, Ramos

y Ruano)

CDI: Inventario de depresión infantil de Kovacks

CDS: Children´s Depression Escale (Lang y Tisher)

CMAS-R: Ansiedad infantil (Reynolds y Richmond)

STAXI-NA: Inventario de expresión ira estado-Rasgo (Barrio, Spielberg y Aluja)

BAS: Batería de sociacilización 1, 2 y 3 (Silva y Martorell)

Cuestionario de estrategias sociales (Aguado)

Pruebas proyectivas