CODIGO

VALORACION DE CONDICIONES DE
SALUD EN CAMPO
REVISIÓN

DATOS PERSONALES
NOMBRE FECHA
IDENTIFICACION EDAD
CARGO
UBICACIÓN

LOCALIDAD POZO

CONDICIONES DE SALUD

CARDIOVASCULAR
OBSERVACIONES
HTA
PERIMETRO ABDOMINAL
PESO
TALLA
IMC
FRECUENCIA CARDIACA

OSTEOMUSCULAR

PRUEBAS OBSERVACIONES
WELLS
ABDOMEN
BRAZOS
MMII

NECESIDADES DE CAPACITACION OBSERVADAS

CAPACITACIONES OBSERVACIONES
MANTENIMIENTO Y USO DE EPP
ESTADO DEL EPP
HIGIENE POSTURAL Y ERGONOMIA
EFECTOS DEL NO USO DE LOS EPP
MANEJO SEGURO DEL PUESTO DE TRABAJO
PROTECTOR AUDITIVO

FIRMA DEL TRABAJADOR:

FIRMA DEL EVALUADOR:
 CODIGO

VERSIÓN
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