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CORPORACIÓN DE ESTUDIOS Y CAPACITACIÓN TÉCNICA

AUXILIAR DE ENFERMERÍA

GUÍA DE APRENDIZAJE No. 13

Nombre del módulo: Enfermería Básica – Seguridad social en salud


Unidad de competencia: Notas de enfermería – ley 1751 de 2015
Contenido

 Que es una nota de enfermería


 Características de una nota de enfermería
 Como hacer una nota de enfermería
 Ley 1751 de 2015
NOTAS DE ENFERMERIA

Las notas de enfermería Son documentos escrito de carácter legal que asegura que
cuidados y procedimientos fueron realizados durante tu turno a tu sujeto de atención,
además, nos proporciona datos importantes para garantizar la continuidad de dicha
atención.

Que se debe tener en cuenta


Además de contener los procedimientos en el documento se plasma el estado general
del sujeto de atención y para esto es necesario que tener en mente lo que necesita el
registro.

Recuerde que debe evaluar al paciente en la dirección cefalocaudal es decir, de la


cabeza a los pies. Tomando en cuenta estas 3 premisas

1 Características: todo lo que se observó en el paciente (piel, cabeza, cuello, tronco,


superiores y miembros inferiores, los genitales). Por ejemplo: el paciente presenta
edema en extremidades inferiores, extravasación en extremidades superiores,
enrojecimientos, hematomas etc.
2. Mantiene: esto se refiere a todos los dispositivos que el paciente literalmente
mantiene. Por ejemplo: paciente con catéter venoso central en, última curación,
presenta signos de infección, catéter periférico en etc.
3. Refiere: todos los pacientes nos informa durante la recogida de datos. Por ejemplo:
Refiere dolor en región abdominal, dolor.

En este apartado también es importante anotar las orientaciones realizadas al paciente,


las conductas adoptadas y los resultados de la misma.

Que se debe anotar durante el turno

Realizado la primera anotación de enfermería, conseguimos imaginar el estado general


del paciente, sin necesidad de mirarlo. Para que yo pueda imaginar toda la asistencia
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prestada y cómo el paciente estuvo durante el turno, es necesario realizar el registro.

 Procedimientos realizados, observaciones hechas,


 Todos los cuidados prestados: registro de las prescripciones de enfermería y
médica cumplidas, además de los cuidados de rutina,
 Medicamentos administrados
 Educación proporcionada
 Interacciones con el paciente, respuesta del paciente frente a los cuidados
prescritos por el enfermero y la conducta adoptada en cada situación;

Características de la nota de enfermería:

 Deben ser legibles, completas, claras, concisas, objetivas y cronológicas;


 Debe ser precedida de fecha y hora, contener firma e identificación del
profesional al final de cada registro;
 Se deben registrar inmediatamente después del cuidado prestado, la
orientación suministrada o la información obtenida; sobre todo en el caso de
la aplicacion de medicamentos.
 No deben contener rastros, entre líneas, líneas en blanco o espacios;
 No debes utilizar corrector o cualquier forma para borrar el registro realizado,
por tratarse de un documento legal.

Qué no hacer en las notas de enfermería

 No utilizar los verbos en el gerundio, cómo hacer, comiendo, caminando,


hablando.
 No iniciar con la palabra «sujeto de atención» (antes paciente), porque suele ser
redundante es evidente que las anotaciones son sobre él.
 No anotar en impresos no estandarizados para
anotación.
¡Hacerlo anula el documento, te deja sin respaldo!

Caso de Ejemplo de nota de


enfermería

Lea el caso clínico y compare la nota de enfermería, para evidenciar la


correcta realización del registro

Nombre ANGELA JHOANA VELOZA MORENO


Habitación 204 A
Edad 42 AÑOS
Eps SALUD TOTAL
Diagnostico IAM – ULCERA POR PRESION

Ordenes medicamentos sonda vesical, toma de laboratorios (pruebas de coagulación –


cuadro hemático, curación de herida por presión en región sacra)
Medicamentos
 Nitroglicerina 50 mg via intravenosa (cada 8 horas)
 Metroprolol 200 mg via oral (cada 8 horas )
Cuidados de enfermería
 Cambios de posición
 Curación de herida
 Asistencia en la alimentación
 Asistencia en el aseo personal

Consideraciones
 Paciente canalizada en brazo derecho
 Se le están pasando 500 cc de solución salina al 0,9%
 Paciente al momento de entrega de turno se encuentra en posición decúbito
supino

TALLER

 Lea el caso clínico y realice la respectiva nota de enfermería

Nombre JHONATAN DIAZ HOLANDA


Habitación 204 B
Edad 45 AÑOS
Eps SALUD TOTAL
Diagnostico INFECCION URINARIA - LIMITACION DE LA MOVILIDAD ESPONTANEA
– ULCERA POR PRESION GRADO III

Ordenes medicamentos sonda vesical, toma de laboratorios (pruebas de coagulación –


cuadro hemático, curación de herida por presión en región sacra)
Medicamentos

 Clidaminicina 50 mg IV (cada 8 horas)


 Ampicilina 50 mg IV (cada 8 horas )

Cuidados de enfermería

 Cambios de posición
 Curación de herida
 Asistencia en la alimentación
 Asistencia en el aseo personal

Consideraciones

 Paciente canalizada en brazo derecho


 Se le están pasando 500 cc de solución salina al 0,9%
 Paciente al momento de entrega de turno se encuentra en posición decúbito
supino

Ejercicio
 Ley 1751 de 2015

Consulte el siguiente enlace https://consultorsalud.com/ley-estatutaria-


firmada- cambia-la-salud/

Y a partir de la información contenida en la página, elabore un mapa


conceptual (con la información más relevante)

LEY ESTATUTARIA EN SALUD

Ley 1.751 de 2015


OBLIGARIDAD
DEL ESTADO INTEGRIDAD

SOSTENIBILIDAD Derechos y deberes de


Garantizar y proteger FISCAL los pacientes
el debido cumplimiento de
los derechos de la
salud.
No puede ser causal de
inpedimiento para presentar
Beneficios como derecho
eficiente y oportunamente el fundamental de la salud
Mediante adopción de servicio de salud
decisiones que conlleven
al deterioro de la salud Atención primaria
de la población y acciones
que resultan en daño en la
Ministerio de salud divulgara Prohibición o negación
salud del paciente.
anualmente resultados de al servicio
goces efectivos para elementos
de:
POS

accesibilidad
Servicios en las zonas
marginadas
Disponibilidad

aceptabilidad

calidad

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