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BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA
GARCÍA VÁZQUEZ JESSICA
RESUMEN TÉCNICA DE ABORDAJE, MANEJO Y
COMPLICACIONES DE COLECISTITIS.

ANATOMÍA:

La vesícula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los lóbulos derecho y
cuadrado; por lo general es extrahepática pero se presentan algunos casos de vesículas empotradas
y menos frecuentemente vesículas intraparenquimales.

Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de diámetro transverso en el cuerpo; su capacidad es de 30 a


35 cc; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el borde hepático, se continúa con el
cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego se continúa con el conducto cístico que se une
al hepático común en ángulo agudo para formar el colédoco; el conducto cístico tiene en su interior
una válvula espiral llamada de Heister que dificulta su cateterización.

La vesícula biliar es irrigada principalmente por la arteria cística que en la mayoría de casos es rama
de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la hepática común y con menos frecuencia
de la hepática izquierda. El principal medio de fijación es el peritoneo que recubre a la vesícula en
la zona que sobresale del lecho hepático.

DEFINICIÓN DE COLECISTITIS LITIÁSICA Y ALITIÁSICA:

La Colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos (litos) y


con menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones ninguna de estas condiciones está
presente y la Colelitiasis es la presencia de litos (cálculos) en la vesícula biliar

ETIOLOGÍA:

Las causas de la colecistitis acalculosa están relacionadas con infecciones de estirpe bacterial
(anaerobios y gram negativos) por ejemplo Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A, Salmonella y
E.Coli o viral entre las que destacan: infección por Citomegalovirus, Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH), Virus de Hepatitis A y B, Epstein Baar, Toxoplasmosis. Sin embargo, se ha
comprobado una relación con el uso de nutrición parenteral prolongada, así como de quemaduras
extensas, de traumatismos de tipo abdominal, de deshidratación y de cardiopatías con esta
patología. Los principales factores descritos como riesgo de CAA son cirugía mayor, uso de opioides
y vasopresores, traumatismo, ventilación mecánica, deshidratación, quemaduras, shock, síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), transfusiones múltiples y ayuno prolongado.

FISIOPATOLOGÍA:

La colecistitis crónica asociada con litiasis o sin cálculos, es la patología más frecuente por la que se
practican intervenciones quirúrgicas de la vesícula y vías biliares. Se presenta en pacientes por
encima de los 40 años de edad, más raramente en menores, es más frecuente en el sexo femenino
en proporción de 3 a 1, especialmente en mujeres obesas y multíparas (Lámina 17:1).

El estudio anatomopatológico demuestra inflamación crónica de la mucosa y frecuentemente de las


otras capas de la pared vesicular, secundaria a litiasis o a infecciones repetidas; en más del 90% de
los casos la colecistitis crónica se acompaña de cálculos vesiculares. Debido a la inflamación, en
ocasiones la vesícula puede estar distendida y en otras retraída por fibrosis (vesícula
escleroatrófica).

CUADRO CLÍNICO:

El cuadro clínico suele ser muy variable y confundirse con otros trastornos, puede presentarse con
un ataque de dolor inicial o con síntomas poco manifiestos e incluso algunos casos pueden cursar
asintomáticos; la sintomatología a menudo se presenta por episodios periódicos variables en
acentuación y regresión.

El dolor es el más frecuente de los síntomas, de intensidad variable que va desde una leve
dolorabilidad hasta muy intenso (cólico biliar), acompañado a veces de náuseas y vómitos; el dolor
se produce por distensión vesicular o por espasmos de la musculatura del órgano, se localiza en
epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia con frecuencia hacia la región escapular y al hombro
derechos; cuando se manifiesta como una dolorabilidad persistente se presenta generalmente el
signo de Murphy positivo que indica dolor en el punto cístico.

Otra manifestación sintomatológica es la dispepsia desencadenada o agravada por ingestión de


alimentos grasos; los síntomas de la dispepsia son distensión abdominal postprandial, a menudo
con eructos, digestión lenta, flatulencia y halitosis; náuseas y vómitos suelen acompañar a la
dispepsia aunque generalmente se presentan con el dolor cólico.

El examen clínico no demuestra mayores signos, en algunos pacientes puede encontrarse el signo
de Murphy positivo; ocasionalmente se observa ictericia y coluria, sin embargo en la mayoría de
estos casos existe patología de vías biliares asociada.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de colecistitis crónica se basa en la historia clínica sobre todo en la anamnesis; la


ecografía es el examen auxiliar más utilizado en la actualidad para confirmar el diagnóstico
precisando el contenido vesicular y el estado de su pared.

La ecografía vesicular es el estudio de gabinete de elección, con una sensibilidad del 85% y
especificidad del 95%, se deben cumplir dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores
para establecer el diagnóstico.

Los criterios mayores:

• Espesor de la pared de vesícular mayor o igual a 3.5 mm

• Líquido pericolecistico o edema subseroso

• Distensión mayor de 5 cm de largo

• Gas intramural o colecistitis enfisematosa

Los criterios menores:


• Lodo biliar e hidrops

• Distensión mayor o igual a 8 cm o mayor de 5 cm de ancho con líquido transparente

INDICACIONES DE COLECISTECTOMÍA:

• Pacientes con litiasis única

• No calcificada

• Con diámetros de 20 a 30 mm

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS

• Pancreatitis

• Alteraciones de la coagulación

• Quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque

TIPOS DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ABIERTO

Colecistectomía abierta:

Puede ser realizada mediante 2 técnicas básicas: “anterógrada” (comenzando la disección


medialmente en el ligamento hepatoduodenal) o “retrógrada” (desde el fondo hacia abajo). Como
en la CL, la primera técnica comienza con la disección del peritoneo que cubre el triángulo de Calot
para permitir la identificación de la arteria cística y del conducto cístico, alcanzando la misma
“visión crítica” que durante la CL. Una vez que la arteria y el conducto han sido ligados y
seccionados (y el colangiograma efectuado, si era apropiado), la vesícula es liberada desde el
plano cístico por el plano subseroso. Esto puede realizarse desde el infundíbulo hacia arriba (a la
manera de la CL) o desde el fondo hacia abajo (más común en la CA). Las ventajas de la disección
temprana de la arteria y conducto císticos son que esa identificación puede ser más sencilla y en
un campo con menos sangrado y que la liberación de la vesícula del lecho hepático puede ser
menos sangrante. El método más tradicional para la CA es la técnica retrógrada (de arriba hacia
abajo), en la que la disección comienza en el fondo vesicular y continua en dirección hacia el
ligamento hepatoduodenal. Esta estrategia permite la identificación segura del conducto cístico y
de la arteria cística, que quedan como la única fijación una vez que la vesícula es liberada desde el
plano cístico.

Exploración abierta de la vía biliar

En un grado aún mayor que la CA, la exploración abierta de la vía biliar (EAVB) se ha vuelto una
rareza en la práctica clínica, declinando casi un 85% desde la popularización de la
colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) en la década de 1980 [53]. El grueso de
la coledocolitiasis es manejado por CPER y mucho de la literatura reciente se centra en los
méritos relativos de la CPER versus la tecnología emergente de la exploración laparoscópica de
la vía biliar [54,55]. La exploración laparoscópica de la vía biliar durante la CL requiere
globalmente unos pocos procedimientos, acorta la hospitalización y es menos costosa. Sin
embargo, esta técnica no ha ganado una amplia popularidad debido tanto a la destreza técnica
que requiere como al tiempo y equipamiento que demanda en la sala de operaciones. En la era
de la CA, la EAVB demostró ser superior a la CPER en limpiar exitosamente el conducto biliar y se
asoció con unos pocos procedimientos [55,57]. Si la coledocolitiasis es descubierta durante la CL
o en una colangiografía intraoperatoria y la exploración laparoscópica del colédoco fracasa o no
está disponible, la conversión a laparotomía para una EAVB sigue estando, aunque no
rutinariamente, recomendada. Sin embargo, si la CA se requiere por otras razones, los cálculos
en el colédoco deberían ser idealmente removidos en el mismo momento [58]. Además, si la
coledocolitiasis es diagnosticada preoperatoriamente y la CPER preoperatoria fracasa en limpiar
el conducto, la conversión es ciertamente preferible a los intentos ulteriores de una limpieza
endoscópica.

COMPLICACIONES:

Colecistectomía y laparoscópica: • Infección del tracto urinario Colecistectomía


por laparoscopia
• Infecciones
• Lesión del conducto biliar
• Hemorragia intraperitoneal
• Lesión del intestino
• Atelectasia
• Lesión hepática
• Trombosis de venas profundas

PRONÓSTICOS

El resultado de la colecistectomía es habitualmente bueno. Los síntomas desaparecen


completamente en el 90% de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Rosas-González G, Carreño-Vásquez K & Ramírez-Onofrea C. (2017). Colecistitis Aguda Alitiásica:


A Propósito de un Caso en Paciente Adolescente. Salud y Administración, 4, 53-57.

2. De Oliveira JSA et al. (2016). Acute acalculous cholecystitis in critically ill patients risk factors
diagnosis and treatment strategies. Journal of Pancreas, 17, 580-586.

3. Blasco AJ et al. (2014). Colecistitis aguda alitiásica en Pediatría. Una patología no tan rara. Revista
Española de Enfermedades Digestivas, 106, 487-490.