Está en la página 1de 1

BREAK POINT V 2.0 R 1.

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: CAFAM - CALLE 51
Paciente: ANA CRISTINA ORJUELA PEÑALOZA ID: 41434816 EDAD: 71 Años
No : 1016135713
Contrato: CAFAM - CALLE 51 Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 300 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado:CAFAM - CALLE 51
Solicitada por: DEYCI PATRICIA SOLANO ORTEGA
.

Expedida a: CAFAM - MEDICAMENTOS Telefono:


Direccion: Diagnóstico: N189
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
1 tab cada 8 horas por 5 dias
DIMENHIDRINATO 50 mg CUARENTA Y
25011 TABLETA luego una en la noche por un 45 PACTADA _______
(TABLETA) CINCO
mes
FLUOXETINA 20 mg/5 mL
24503 JARABE 3 cc via oral cada dia 3 TRES PACTADA _______
(JARABE)
LEVOTIROXINA SODICA 100 1 TABLETA EN AYUNAS VIA
23202 TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
mcg (TABLETA) ORAL DIARIO

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

____________________________________ ____________________________________
Entregado Por: DEYCI PATRICIA SOLANO ORTEGA Firma del Usuario:

NOTAS: 0
Válido para reclamar servicios desde:2020-06-24 Hora:07:04:08

Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-07-24


Estos servicios se deben facturar a: CAFAM -
CALLE 51

También podría gustarte